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本頁為杏林精粹-理論發微文章

病機中心論是中醫的診療特色

孟琳升

(20160902) (杏林論壇第19期)

以病機為中心診治疾病,中醫歷來都極為重視。

《素問至真要大論》不僅有病機分類的十九條內容,而且特別強調病機在臨床中的普遍意義。曾不止一次地告誡審查病機,無失氣宜 謹守病機,各司其屬 。縱觀《內經》各有關理論、學說、 觀點,像對病機學說提升到謹守、審察高度論述者,頗不多見。受此影響,後世醫家也都把病機作為臨床辨病識證、分析病情、判別轉歸、指導治療的中心。以辨脈證並治著稱的臨床醫學鼻祖張機在《傷寒雜病論》中,以六經病機論傷寒,以髒腑病機論雜病 ,廣泛、完整、系統地把病機學運用於內、婦、兒、外等科, 即便喉科疾病,仲景也同樣不在病名上尋枝葉,而在病機上求根本。他的 辨脈證只是手段,而目的則是辨病機。不少條文,均以脈象揭示病機實質,立法、選方、遣藥,都無時不以病機為中心而變化。甚至個別症狀的微細變化,只要揭示病機的改變,方治即隨之而改變(如《傷寒論》4 : 傷寒一日,太陽受之 數急者,為傳也 )。就是個別藥物的選用,乃至分量的增減(如桂枝加桂湯),也都因病機的變異而更改。因此,可以認為,仲景醫學的診療特色便是病機中心論。

病機,是《內經》眾多醫學機理的一個重要組成部分。 ,古義頗多,中醫領域借用古代弩箭上的發動機關(《辭海》)字義引申,說明事物的樞要、關鍵及靈巧、形勢等的特質。在闡述自然界運動變化時,《素問本病論》稱氣交有變,是謂天地機;在闡述生命運動時,《五常政大論》稱:根於中者,命曰神機,神去則機息;闡述氣的運動(無論自然,也無論人)時,《六微旨大論》稱:氣之升降,天地之更用也,後世稱為氣機;在認識、分析、處治疾病時,強調謹候氣宜,無失病機;在判析疾病發展過程中病勢輕重轉歸時,稱為轉機,其中病勢向良好方向發展者,稱為生機。而病勢惡變,出現險象時,稱為危機。一言以蔽之,機即機制、機理。 《離合真邪論》、《九針十二原》、《小針解》等篇,統稱為機道,即機制的根本道理。並認為高明醫者,能深刻把握機道,所謂粗守形,上守神、粗守關,上守機。因此,知機道者,把人和自然結合看待,既要多維求協地給以思維,又要以髒象正邪理論全面分析,根據疾病的諸多客觀所在,謹守病機,各司其屬。通過疏氣令調(《至真要大論》)的方法,調暢氣機,扭轉危機 ,變為生機,益壯神機(或稱靈機)。顯然,欲達此目的,病機是關鍵、是中心,是機中之機。有鑑於此,我認為病機中心論,是中醫的精華、精髓所在,是中醫認識和診治疾病的重要特點和特色。

病機,是疾病狀態下關鍵的中心環節。神機因氣機逆亂而產生病機,病機使生機受傷而出現危機。因此,逆轉危機、保存生機,只有通過處治病機一環,使氣機和調,才能和暢氣機、健旺神機。 《內經》之所以特別重視病機,其理即在於此。所謂謹守、審查,並且強調無失,其重視程度較其他理論,確然絕無僅有。據《素問》、《靈樞》所用謹字共21處分析,都直接或間接地強調著病機的診治原則。

一、謹字強調著病機分析對診斷的重要性。

《素問陰陽別論》稱:謹熟陰陽,無與眾謀,強調脈象分析的陰陽屬性,恰是病機屬性的重要依據。在《至真要大論》中,前後共用謹字四次, 其中謹守病機,各司其屬,強調著病機分析的多樣性、複雜性和診斷準確的重要性;謹候氣宜,無失病機,強調著氣機的運動變化,是病機分析的重要內容。 謹按四維,斥候皆歸, 以及《六元正紀大論》至高之地,冬氣常在;至下之地,春氣常在。必謹察之也 等,雖講方位、地勢與氣候、物候關係,但這些經文是在論述氣之生化 對脈象所致影響,造成脈亦變化時述及,而這更是強調氣機與脈像在病機分析中的特殊作用。

至於謹察陰陽所在而調之,以平為期,不僅強調著病機的陰陽分類,是診斷中的關鍵,同時也強調著依據病機圖治,是治療疾病的根本法則。 《六元正紀大論》的謹候其時,病可與期、《五常政大論》的謹守其​​氣,無使傾移,分別從時空觀角度,強調著病機分析時,應首先抓住氣機的變化。 《靈樞 本神》稱:必審五臟之病形,以知其氣之虛實,謹而調之也,強調著病機分析應以五臟為中心,氣機變化的虛實是關鍵。特別是《金匱真言論》的謹察五臟六腑,一逆一從,陰陽表裡論述,更把臟腑陰陽病機,加以特殊強調。他如《天元紀大論》、《六微旨大論》和《靈樞終始》的謹奉天道等, 雖專言天道時空變化,但天道的主體,《內經》主要討論五運六氣變化及五星七曜運動對人的影響。尤其是運氣變化所產生的各種疾病,當然應視為醫學典籍的主題。因此,所言天道,畢然​​與病機密切相關。氣機的分析,是《內經》認識疾病的重要方法,而對神機的保護,卻又更為重視。 《八正神明論》謂:血氣者,人之神,不可不謹養,認為神機的運動,是氣與血的運動,是正氣(真氣)的正常運動,所謂神者正氣也。保護神機,使氣機和調,是防止疾病的重要條件,也是病機轉化中由危轉生、由病轉痊的重要條件。

二、謹字強調著病機分析對治療的重要性。

疾病的同病異治、異病同治、審因論治、三因治宜、異法方宜、辨象(脈、色、徵、症)論治、辨時論治、辨病論治、雜合以治等,都應以病機變化為依據,這是《內經)謹守病機的主體思想。 《素問生​​氣通天論》稱:謹和五味,骨正筋柔,血氣以流,腠理以密,如是則骨氣以精。謹道如法,長有天命。合理運用四氣五味於日常生活,是保證神機充旺、氣機調暢的先決條件。疾病狀態下,根據病機而調處相應五味偏盛的藥物,是治療疾病的主要手段。 《疏五過論》在論述醫者治病各種注意要點後指出: 治病不審,是謂失常,謹守此治,與經相明。所謂審,就是審察、就是謹察。只有謹守病機而治,才是真正通曉經旨的醫者。在治療中,分析病機的兼夾、輕重、緩急,也是病機分析的主要內容,更是治法治則擬立的依據。 《標本病傳論》、《靈樞 標本病傳》均有: 謹察間甚,以意調之,間者並行,甚者獨行的論述,分別對疾病的間(輕淺、緩慢)、甚(根深、嚴重)情況,指出治療原則。其所擬治法的依據, ​​則在於謹守病機的思維之意。即使針刺,也應在把握氣機變化的情況下,以病機為憑而施治。 《素問調經論》謂: 必謹察其九候,針道畢矣,《靈樞終始》謂:謹守勿內,是謂得氣。前者強調針道之根本,在於通過脈診分析病機;後者強調針刺時,同樣應攝護神機、精神內守、忌避房事,以防邪風乾杵,這便能使氣機和暢,病機也會向良好方定發展。

病機,是疾病診治的中心環節與關鍵。它以髒象的精、氣、神等正氣為原本,以三因等致病因素的邪氣為條件,綜合分析,整體認識,從多維的角度出發,尋求其協調與不協調的關係,從而得出全面的、準確的結論,並予以揭示治療途徑,這便是病機中心論。由於對疾病的認識和認治有著良、惡的預後轉歸和治療後病勢進退的不同,因而病機中心論涉及著幾個不同的機製或機理等樞要,分別為:神機,是神靈之機,是精、氣、神的綜合運動和表現;氣機,是正(精、真、元)氣之機,是氣的運動和表現;病機,是正邪之機,是機體抗禦病氣的能力和狀況;生機,是生存之機,是生命自強及抵抗疾病的本能;危機,是預後險機,是正不勝邪或正氣不支的惡候。臨床中,通過病機判析後的極積治療,又會出現轉機。因此,轉機是病機之機,是疾病漸退而正氣漸復的徵兆。《內經》之所以注重病機,就在於它是臨證時​​治療疾病的關鍵所在和達到病痊目的的根本保證。據此,不難斷言,《內經》的病機中心論,是中醫的診療特色。

:本文曾發表於《中國中醫藥報》20063125版《學術》專欄,本次略加更改。

(集體校核)

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