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本頁為杏林精粹-各家薈萃文章

 

陰火的辨證求本與遣方用藥

深圳市萬眾國醫館 萬蘭清主任醫師

(20190503(杏林論壇第358期)

【編者按】本文作者在1991年至1993年由國家兩部(人事部、衛生部)一局(國家中醫藥管理局)聯合舉辦的國家級繼承老中醫藥專家學術經驗工作中拜全國著名老中醫萬友生教授為師,脫產跟師三年。中管局每年舉行一次繼承論文比賽,本文曾獲1992年繼承論文比賽一等獎。文章緊密聯繫現代臨床實踐,總結了萬友生教授對陰火理論的繼承與發展,在業界頗具影響。

 

吾師萬友生先生致力於陰火證的研究數十年,常謂此一大證,實有從根本上釐清之必要,茲將其日常教誨,整理成文,以餉讀者。

自李杲創立了陰火說和甘溫除熱法後,雖歷代醫家在臨床上用之多驗,但由於李氏在理論上闡述得不夠明確,甚至相互抵觸,因而引起後世見解參差,論爭未已。如,既指陰火為心火,又說腎火為陰火;既肯定陰火是脾胃元氣虛弱所致,當用甘溫除熱法,並反復強調大忌苦寒之藥損其脾胃,卻又把因氣虛導致陰血虛而宜合用甘寒法,甚至兼有實熱而宜合用苦寒法的陰陽錯雜之火也概稱為陰火,這就未免令人費解、誤解或曲解了。考李氏在確立了陰火說後,之所以有時在陰火中雜以陽火,是以臨床中常見陰陽火相兼為病,而在甘溫法中輔以甘寒甚至苦寒等法獲效為根據的,自然是十分珍貴的。只是在理論上對陰火和陽火的區別與聯繫界限未清,致陰火這一臨床常見、多發病證,至今未能被大多數人們所認識。因此,進一步闡明陰火理論,使之合於規範,是認識陰火證的本質,把握陰火辨證,提高臨床療效的關鍵。

概念

陰火是相對於陽火提出的病理概念。這裡的火,是指熱的現象;陰,是該熱象的性質。換句話說,即陰火指病性為陰寒,而病症為火熱的病理概念。

李杲創立的陰火說,雖然肯定了脾胃元氣虛弱是陰火產生的根源,但未能確立陰火與陽火相對獨立的概念。李時珍對此作了明確的鑑別,他說:諸陽火,遇草而焫,得木而燔,可以濕伏,可以水滅;諸陰火,不焚草木而流金石,得濕愈焰,遇水益熾,以水撲之,則光焰詣天,物窮方止;以火逐之,以灰撲之,則灼性自消,火焰自滅。這就是說,可以燔灼津液,用寒涼藥能消除的火是陽火;反之,用寒涼藥火象加重,用溫熱藥能消除的火則是陰火,也就是說,陽火的病性與證象均為熱,屬標本俱熱證;陰火則病性為寒而病症為熱,屬標熱本寒證。唯其如此,陰火這一概念才具有獨立於陽火的意義。

病因病機

病因:陰火的產生,多由飲食不節,疲勞過度,七情鬱結,起居不慎等令元氣(主要是脾胃之元氣)大傷:或寒濕陰邪外鬱,或生冷飲食內遏,令陽氣不得宣發透達所致。前者發為陰火虛證,後者發為陰火實證。

病機:火熱之證,無論陽火或陰火,皆由陽氣亢奮所致,而其陽氣亢奮又各有其虛實之分。這裡僅討論陰火。

陰火虛證

由陽氣本虛,當上述病因加之於人體時,即易引動虛陽亢奮,而見陽氣向上、向外升浮之象,從而出現本證。此病機之所以多在脾胃,係因脾胃為後天之本,氣血生化之源,無論飲食、勞倦、七情,皆首傷脾胃,損及元氣之故。而脾胃虛弱日久,又常導致他臟不足而兼見多髒虛證,統稱之為脾虛陰火證。

若腎陽大虧,龍雷之火不能潛藏於內而向上、向外浮越時,則稱之為腎虛陰火證。

陰火實證

由陽氣為陰邪所鬱,亢奮於內,不得宣發所致。

陰火與陽火相兼證

或由陰火虛證日久,氣損及血,陽損及陰,而兼見陽火虛證;或因陰火實證日久,陽鬱化火,而兼見陽火實證;亦可因陰火與陽火虛實相兼而見陰陽虛實錯雜證。故臨證須仔細辨證。

辨證要點

標熱證

發熱 陰火發熱可為低熱,亦可為高熱,大多為間歇熱(間隔時間,短者以時計,長者可數十日一發),呈波動熱型。熱時或伴汗出、惡風寒等症。

胃中灼熱 多因中焦清陽不升,濁陰難降,清濁相干,鬱結中焦所致。

口苦、乾、渴 氣虛不能升津所致者,多不欲飲或喜熱飲。

舌糜、口瘡、牙齦腫痛、咽梗或痛 為脾虛陰火或腎虛陰火的常見症狀。多伴見舌體胖淡而嫩,有齒痕,苔白等。

此外還可見到大便乾結,小便頻急灼熱,脈數等症。陰火的火象雖多姿多態,但必有陽氣不足的本寒象伴隨。

本寒證

素體性寒、易感,或雖發熱而惡風寒甚,精神萎靡,四肢怠倦,少氣懶言,不飢,口乏味,納少,納後脘脹,便溏或雖便難而質軟爛,舌胖嫩淡紅多齒痕,苔多白或厚膩(若見白底黃苔,為脾虛濕遏所致,不可認作實熱而妄用苦寒),脈虛弱,或遲或數大而不耐重按。

以上是眾多標熱證中辨認本寒證的著眼點。

兼挾證

兼血虛,有失血史,唇舌淡白,面㿠心悸,脈細或芤等。

兼陰虛 五心煩熱,咽乾舌燥而欲冷飲,胃中嘈雜似飢,大便乾結,舌紅而乾,少苔或無苔,脈細數等。

兼實熱 多見口舌生瘡而口苦、口臭,心煩失眠,大便乾結,溺赤,舌尖紅絳,苔黃等。

遣方用藥

1、脾虛陰火證

治宜甘溫補脾益氣除熱法,以補中益氣湯為主方。其中,黃芪須重用30-60g;人參一味,可隨患者氣虛的輕重程度,選用黨參30-60g,或白參、紅參10-15g,兼陰津虧者加西洋參10-15g:炙甘草為瀉陰火主藥之一,當重用10-15g,若稍有氣鬱化火之象,只須加用生甘草10-15g即可;升麻、柴胡一般用10-15g;當歸補血,若便溏者應少用或不用;陳皮於大隊升補藥中起和降之用,以達升清降濁,補而不滯的目的,用量當在10-30g間,少則難當此任。

2、腎虛陰火證

治宜甘溫補腎回陽除熱法,以通脈四逆湯為主方。無論外感內傷,病至格陽、戴陽,均屬危急重症,應大劑回陽救逆。姜附參草用量均應30g以上,必要時應加蔥白、豬膽汁、人尿、龍骨、牡蠣等通陽和陰,反佐潛納;同時靜脈注射參附針,力挽危亡。若腎陰亦虧,浮火常炎,口糜舌爛,反复難已者,又當選用附桂八味地黃丸,每早晚各服1丸以緩圖之;病急重者,可合傅山引火湯。

3、陰火實證

治宜辛溫散熱法。如屬濕邪壅中,火鬱於脾者,可用昇陽散火湯(氣不虛者去人參)或火鬱湯;如屬寒邪外束,火鬱於肺者,可用三拗湯加桔梗。

4、陰火陽火虛實相兼證

治宜甘溫合甘寒或苦寒法。如陰火虛證兼陽火虛證者,可用甘溫合甘寒法的黃芪人參湯;兼陽火實證者,可用甘溫合苦寒法的補脾胃瀉陰火昇陽湯。若氣陰兩虛,陰火陽火均盛,用藥宜陰陽兼顧,切切不可偏執,當取平補之法,可選參苓白朮散方加減。

校核/劉金鳳

 

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