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本頁為杏林精粹-各家薈萃文章

 

萬友生論醫(二)

江西省中醫藥研究所 萬友生口述  萬蘭清 黃海龍 萬青峰整理

(20190329(杏林論壇第353期)

    【萬友生簡介】萬友生教授(1917—2003)是全國著名的江西省中醫學術專家,國家級著名老中醫、國務院特殊津貼專家。生前曾任省中醫藥研究所所長、江西中醫學院教授、中華中醫學會第一、第二屆常務理事、江西省中醫學會名譽會長、全國首批500名授高徒名師等職。傾畢生精力研究和倡導寒溫統一論,不僅從理論上建立了寒、溫、內、外統一的熱病理論體系,而且從熱病急症臨床證明了這一理論體系的實踐指導價值。

    (本文分二部分連載,這是第二部分)

三、少而精與多而精

    () 抓住主症,單刀直入——少而精

    經方是少而精的典範,萬老對病情單純之證,常用經方。例如:

    1.下肢遊火:潘XX,男,45歲。四個多月來,左下肢陣發(日十餘次)遊走性肌肉間如火灼,逐漸集中到左髖部,火灼區如掌大,有自內達外感。大便結如羊屎,有時咽乾舌燥,脈弦而細,投以芍藥甘草湯(白芍60克,赤芍30克,生甘草30),兩劑大效,10劑痊癒。

    本例屬肝血不足以濡養筋脈,虛火隨木性疏泄而流竄,游弋於左下肢,或上及口咽,或下犯腸道。萬老對此類病證常主以大劑芍藥甘草湯養肝陰,斂虛火,而奏效於臟腑經絡四肢百骸間,往往取得滿意的效果。

    2.頑固頭痛

    XX,女,75歲。患左側偏頭痛,時作時止已兩、三年,近時加劇,頭痛日輕夜重,痛時頭如火灼,不欲語言,頭暈不能起床,脈弦。投以芍藥甘草湯加味(白藥30克,生甘草30克,川芎15),當天煎服一劑,傍晚即感右側頭部發燒,而頭痛停止,徹夜未再發作,次晨頭痛雖作,但很輕微,頭暈亦減,從此守方而安。

    XX,女,42歲。病起但覺項強,繼而從項牽引整個頭部,尤其是頭頂抽掣作痛,巔頂如腫,捫之綿軟,痛甚時拒按而眩暈心悸,三年不癒,時作時止,時輕時重,近時劇作。投以芍藥甘草湯加味(白芍15克,生甘草15克,川芎15克,白芷15)。初服第一劑,藥下約兩時許,整個頭部及全身發脹,再服第2劑,頭脹局限於前額眉心,頭痛減輕,服至第34劑,頭脹只在前額和後項,頭頂按之始痛,不按則不痛,心悸減少,但午後疲倦思睡,兩目乾澀微蒙而有灼熱感,脈弦。守上方加重白芍為30克,再加葛根15克,菊花10克,女貞子15克,旱蓮草15克,又進3劑,頭痛全止。

    劉XX,男,57歲。患鼻咽癌,偏左頭痛連左眼、左耳及左鼻骨盡痛,左耳聾達八個月之久,諸治不效。現疼痛難忍,頸項牽強,夜難入寐(每夜約睡兩小時),口苦口乾喜溫飲,大便時結,苔黃,脈弦數。投以芍藥甘草湯加味(白芍60克,生甘草15克,枳實10克,柴胡15克,葛根60),服至23劑即明顯見效,5劑後頭痛耳痛減去十之七八,項能靈活轉動,夜能入睡四小時以上,口苦亦減,大便通暢,惟耳鳴較甚,守上方加磁石60克再進。

    以上三例頭痛,均有明顯的陰血虛象,故均以芍藥甘草湯養血止痛為主。萬老對此類病證,一般喜加川芎,一則走頭,二則通經活絡,加強芍藥甘草湯止痛之功,三則取其性味辛溫雄烈,有宣散鬱火之長,對血虛所生之上部遊火有宣散之能。白芷治陽明頭痛有專長,亦有辛散鬱火之功,凡前額、眉心之痛咸宜。但辛溫燥烈之品,用於血虛之證,初服多有脹熱感,繼則鬱火得以發越而脹熱感亦隨減以至消失,且與大劑酸甘微寒的芍藥甘草同用,決無耗陰助火之虞。頑固的劇烈頭痛症而屬陰血虛者,多伴有肝膽鬱火,脈絡瘀阻,故芍藥甘草湯加川芎、白芷常收良效。這在鼻咽癌案中表現尤為突出。由於其證主要是肝膽風火內鬱上炎,故以大劑芍藥甘草湯養陰柔木熄風清火為主,並用柴胡枳實以疏泄肝膽鬱火,葛根以升津柔筋為佐。值得注意的是,本例鼻咽癌患者單用中藥競能取得迅速控制劇痛的療效,充分證明芍藥甘草湯的止痛作用是強大的。

    萬老治頭痛的經驗,除芍藥甘草湯的運用較廣泛外,吳茱萸湯的運用也是比較突出的。如他在1963年第7期《江西醫藥》上發表的“吳茱萸湯溫降高血壓”一文,介紹了用溫肝降逆的吳茱萸湯加味治癒高血壓病頭痛一例的臨床經驗(本文已選入全國高等院校通用教材《傷寒論選讀•厥陰篇》參考資料中),特別是案中吳茱萸用量達八線(25)之大,給高血壓病的中醫治療,提出了除清降之外的又一大法——溫降法,充分體現了中醫辨證論治的優越性。

    3.“慢肝”脅痛

    XX,男,36歲。患慢性肝炎,肝脾腫大,兩脅疼痛而以右脅為甚,並牽引腰背酸痛,頭頂亦痛,特別嗜睡,舌紅苔薄白,脈浮取則弦,沉取則弱,但尚能食,投以柴胡10克,枳實10克,白芍30克,甘草15克,白芷30克,連服6劑,脅痛大減,頭痛嗜睡全除,患者自覺病去十之九,乃守上方加減以善後。

    對慢性肝炎脅痛,萬老喜用四逆散加減。他認為此方既有柴胡疏肝,又有芍藥、甘草養血柔肝,還有枳實平肝下氣,理氣而不燥,養陰而不膩,只要大劑使用芍藥、甘草,即使陰血虧者,亦可大膽使用柴胡疏肝而無“劫肝陰”之弊。大劑白芷對脅痛亦有良效。

    4.腹痛裡急

    XX,女,32歲。患赤痢多日,腹痛裡急後重,日二三十行,口乾,舌紅,脈弦細數。投以白芍30克,生甘草15克,白頭翁30克,北沙參30克。僅服一劑,腹痛裡急後重大減,下痢亦隨之而減為日行四、五次,守方再進數劑而痊癒。

    萬老常用芍藥甘草湯柔肝緩急以治木橫侮土的痢疾腹痛裡急後重,配以清肝疏肝的白頭翁升散鬱火而又苦洩宣通,三味大劑,每獲良效。

    芍藥甘草湯在《傷寒論》中原用以治“腳攣急”,又常與他藥相合治多種痛症。萬老認為,此方治療諸痛(從頭頂到腳板,從四肢關節到內臟各部的疼痛)之屬陰血不足者,頗有良效。

    5.腸道梗阻

    萬老臨證少而精的用藥多是經方,但並不局限於經方。如:

    XX,男,43歲。 1980813日突然劇烈腹痛,由南昌縣醫院轉南昌市二院診治,X線診斷為急性腸梗阻。住院保守治療,劇痛稍減而腹脹有增無減,大便三日未行,服大黃蘇打片腹痛加劇。因患者堅決拒絕手術治療,遂於住院後第八天請中醫診治。萬老見患者以腹脹為主,其痛不甚,喜按,不能食,稍食則腹痛加劇,小便自可,舌苔白黃厚膩,脈緩。認為以氣滯為主,不可攻下,只可理氣。方用萊菔子30克,大腹皮30克,陳皮6克,枳殼15克,枳實15克,雞內金末15()。服一劑後三時許,即得軟便一次,先黑後黃,但量不多。腹脹稍減,微痛已除。連服3劑,每日得大便一次,但口味很差,已旬餘未能進食,苔仍白黃厚膩(但較三天前為薄),脈緩而弱。腑氣雖通於下,但尚不運於中,原方減大腹皮為15克,陳皮為30克,加山楂15克,六曲10克,谷、麥芽各15克,3劑痊癒出院,上班工作。

    本例急性腸梗阻以氣滯為主,攻下法無效,必須以行氣導滯為主。故重用萊菔子為主,並佐以大劑的大腹皮、陳皮、枳實、枳殼和雞內金。大便得通後,脈象既弱,口味又差(旬餘未能進食),萬老不是補脾,卻加消導的三消飲而癒。此乃以攻為補之法,值得借鑒。

    () 掌握全局,點面結合——多而精

    萬老認為,對於一些複雜的病證,必須掌握全局,點面結合,用藥多而不亂,重而不傷,方能克敵制勝。例如:

    1.“急淋”高熱

    XX,男,35歲。患者自幼體弱多病,常感頭暈乏力,經常失眠,多愁善感。此次因精神受到過度刺激,失眠一周,伴低熱不退而就診。血檢發現幼淋42%WBC2900/mm3;骨穿證實為“急性淋巴性白血病”,住院接受化療一個療程(長春新鹼三針),合併大葉性肺炎,高熱不退,WBC降至600 /mm3,經用紅黴素、金黴素、先鋒黴素、多粘菌素等抗菌素治療無效,體溫持續在40°C上下,特邀萬老會診。

     診見患者高燒而多汗肢冷,背心微寒,精神極度疲憊,面白如紙,氣短息微,咳嗽胸痛,吐鐵鏽色痰,噁心厭食,脈虛數無力,唇舌淡白,一派氣虛已極之象。即取甘溫除熱法,方用朝白參15克,種洋參10克,生黃芪50克,當歸10克,白朮15克,黨參50克,升麻、柴胡各10克,陳皮10克,炙甘草12克,服藥兩劑,體溫下降至38.3~38.7°C,精神好轉。二診守上方加重柴胡為15克,更加青蒿15克。服3劑後,體溫降至38°C以下,能起床稍坐,噁心除,食稍進。三診守方再進4劑,體溫降至37°C,精神食慾轉佳,唯仍咳嗽,有少量鐵鏽色痰,胸微痛。守原方加減再進19劑,咳嗽胸痛鐵鏽色痰全除,體溫一直維持正常,患者能起床活動,食增神旺,病入坦途。

    患者當時氣虛欲脫,大劑參苓與白參、洋參聯用,確實集中了優勢兵力,擊中了要害,此時扶正即所以驅邪,故用補中益氣湯以補為攻,收到了治癒大葉性肺炎的功效。設拘執大葉性肺炎必須用寒涼藥消炎的成見,後果當不堪設想。

    2.紅斑狼瘡

    錢ΧΧ,女,47歲。從去年春天開始,面部出現紅斑,在夏秋之間曾低燒過三個月。現紅斑散佈於眉心、前額、口角等處,並有灼熱、麻辣、癢感,怕日曬和近火,頭暈時痛,煩躁出汗,夜寐不安,手足心熱,上下肢關節疼痛,腰痛,面浮腳腫,神疲肢倦,食慾極差(每餐勉強進食一兩左右),大便秘結。經常自服牛黃解毒片,得大便通利則稍舒。月經不通已三、四個月。舌質紫暗,兩邊多瘀斑,脈象細弱。曾經江西皮膚病院會同全市各大醫院確診為“局限性紅斑狼瘡”,久治無效,乃停服西藥,請萬老診治。萬老根據“心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈”和“諸痛癢瘡,皆屬於心”的理論,認為病者面赤紅斑,癢、灼、麻辣而五心煩熱,汗出為火毒犯心之象。由於心火下灼腎水,水不涵木,故見肝腎虛弱的腰痛頭暈骨節痛浮腫等症。由於壯火熾盛於上、下二焦,食其中氣,故見脾胃虛弱的神疲食少等症。熱毒壅滯而氣血兩虛,病屬虛實相兼,治法雖應以化瘀為主,但又必須清解心肝腎熱毒而兼養其陰血,補益脾胃中氣而兼助其運化,三焦同治,攻補兼施,始克有濟。遂取《金匱》升麻鱉甲湯合《千金》犀角地黃湯化裁。處方:升麻60克,鱉甲30克,犀角5克,生地30克,丹皮15克,赤芍30克,白芍30克,丹參30克,雞血藤30克,當歸15克,黃芪15克,黨參15克,山楂肉30克,六曲10克,谷、麥芽各30克,雞內金10克,白茅根30克,生苡仁15克,赤小豆15克。

    本方用升麻鱉甲犀角生地丹皮等從心肝腎以大解瘡毒,合丹參茅根苡米赤豆在消解瘡毒中化瘀利水;生白芍當歸養血活血,黨參黃芪益氣,四消(指山楂、六曲、麥芽、雞內金)助運。全方攻邪而不傷正,補正而不壅邪。

    本病例始終以此方為主,紅斑癢甚加白蘚皮、刺蒺藜、地膚子各30克,紫草、地丁、紫荊皮各15克,關節痛甚加桑寄生、桑枝各30克,秦艽10克。服至48劑後,生地增為60克,並加入桃仁15克,紅花10克。服至88劑後減半量。前後共服上方108劑,另以原方10劑為丸一料。

    初服4劑,有腸鳴腹痛下黑色溏便日三、四行的反應,後漸止而便通暢。 8劑後紅斑稍退。 18劑後明顯減退變黑,麻辣癢感減輕,頭痛止,腰及關節痛大部解除,而思食,每餐飯量增至兩、三兩。 38劑後新斑不生,舊斑繼退,煩躁全除。頭昏由終日減為偶發。 48劑後月經來潮,頭暈全除。 88劑後紅斑基本消退,眠食二便正常,原方除參芪歸鱉楂丹外,餘藥均減為半量繼進,20劑後臨床痊癒,改丸劑善後。

    3.血瘀腦海

    XX,男,45歲。 1969年後腦外傷,遺留頭昏、頭脹,尤其後腦有緊張發熱感,並伴腦鳴、目脹。項強不能左顧右盼,右邊頭皮麻木,感覺減退,後腦連項、背直至足跟有拘急緊張感,行走時尤為明顯,走路時只能前進或後退,不能左右轉,只能採取“目不斜視”的姿態,因而深居簡出,不敢上街。稍看書報,後腦即有抓緊、扭轉感。曾經上海華山、瑞金、華東醫院及江西醫學院二附院等處診斷為“腦震盪後遺症”、“腦外傷綜合徵”、“外傷後神經官能症”等,各種腦檢查均無異常。久治少效,遂就診於萬老。

    當時患者諸症如上,並在氣候變化時加劇。記憶力及思維能力極差(例如看《江西日報》,“江”字需認三遍才能認清,再認“西”字;待把“西”字認出,前面的“江”字又忘記了),動作遲鈍,嚴重時目不欲睜,口不欲言,身不欲動。當此之時,遇來訪者,無論親朋好友,只好概不理會,已多年不能看電影、電視了。現飲食二便睡眠尚可,夜幕時常突然感到舌邊刀劃樣疼痛,即時起床照鏡,又無異常,舌正紅,苔微黃,脈緩耐按而欠流利。因過去服藥甚多,遂對中醫藥略有所知,自云服補中益氣藥(如參芪等)則胃院連脅飽脹不食、頭更昏,服涼肝熄風藥(如鉤藤菊花等)則遲鈍、健忘加重,服活血通絡藥雖較平穩,但於病無效。萬老認為,此病以瘀血為主,但因病程長,已成虛實錯雜、膠結難解之勢,非大劑量攻補兼施,難以取效,處方:當歸10克,赤芍30克,白芍30克,甘草5克,紅花5克,桃仁10克,地龍15克,生地30克,川芎5克,丹參15克,橘絡10克,絲瓜絡10克,山甲珠5克,葛根30克,菊花10克,枸杞子15克,山藥30克,蓮子30克,黨參15克,焦白朮15克。

    本方以桃紅四物湯合丹參、山甲珠、橘絡、絲瓜絡​​、葛根活血化瘀通絡,菊花、杞子、地龍平肝熄風,山藥、蓮子、黨參、白朮健脾益氣,意在攻瘀而取王道之師,扶正而用平補之味,使攻瘀而不傷正,補正而不壅邪。

    服藥3劑,每劑都自覺有一股氣上沖頭頂約五、六分鐘之久,服至第45劑時,後腦覺有兩條筋舒展開來,但有肝區脹、鼻乾、目澀、腹脹等反應(但能失氣)。繼脹7劑,諸症見減。因守方連服四個多月而基本痊癒。

    以上兩案均屬久病、重病,病程長,用藥雜,處方如不掌握全局,點面結合,是難以收效的。

    由於我們對萬老的學術思想與臨床經驗學習不夠,領會不深,所作介紹難免有不當之處,請讀者批評指正。

    本文原載《杏林醫選—江西名老中醫經驗選編》

    (續完)(本文分二部分連載,這是第二部分)

    校核/徐利亞

 

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