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本頁為杏林精粹-各家薈萃文章

 

試論葉天士《溫熱論》

江西中醫藥大學 李金華教授

(20180410(杏林論壇第263期)

         1. 《溫熱論》的特點

        1.1 承前啟後 羽翼傷寒

葉氏溫病學說是在繼承前人成就的基礎上發展起來的,如繼承劉河間辛涼表裡雙解之法。劉河間為金元四大家之一,他治學主火, 倡用寒涼,在熱性病治療上大膽創新;他反對拘執《局方》、濫用辛溫大熱之藥,主張辛涼雙解,為葉氏提供了良好的治病法度。在此基礎上,葉氏創立了辛涼 輕透、清熱養陰等法,如文中 在表初用辛涼輕劑、到氣才可清氣、若雖薄而乾者,邪雖去而津受傷也,若重藥當禁,宜甘寒輕劑可也、舌黑而乾者,津枯火熾,急急瀉南補北、絳而不鮮,乾枯 而痿者,腎陰涸也,急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之等等清熱及養陰之法。明代溫病學家吳又可的學術觀點對葉氏影響很大, 葉氏取其精華,並加以發揚,如繼承吳氏邪從口鼻而入之說,創立了溫邪上受的發病學思想。在吳氏傳變學說病勢進退,從外解者順,從內陷者逆 的基礎上,葉氏提出了逆傳心包溫病的傳變規律。又在吳氏所論戰汗理論上,完善了戰汗的病機、臨床表現和護理等方面的內容。 《傷寒論》中營衛氣血之說,其概念是本《內經》之旨,論風傷太陽、營衛失和的道理,它已使衛氣營血的概念從生理引申到病理 方面。 《溫熱論》中衛氣營血概念,在《傷寒論》的病理基礎上,仿照《傷寒論》的六經辨證,將衛氣營血引申其義,用以歸納病變 部位、病理變化、發病規律、證候類型、治療法則的辨證施治綱領,使溫病學說形成了一套完整的體系,起到承前啟後、繼往開來的作用,成為羽翼傷寒之作, 共同組成完整的中醫外感熱病學。

1.2 獨創新論 自成體系

葉氏所處的清代是尊古壓制革新的時代,葉氏能跳出傷寒的圈子,獨樹一幟,指出溫病與傷寒大異也,是一大膽、卓越的創 見。

溫病與傷寒同屬外感熱病,但其性質不同,傷寒為外感寒邪所致,寒性陰凝,衛陽被遏,化熱過程較慢,如邪不外解,則化熱傳 裡,即傷寒之邪留戀在表,然後化熱入裡。溫病是外感溫邪為患,溫為陽邪,最易化燥傷陰,即便病初邪在表,亦是熱象偏重,如邪不及時向外透解,勢必 向里傳變,或傳入氣分,或由氣分而徑入營分、血分,引起種種裡熱亢盛的病變,所以說溫邪則熱變最速。

傷寒與溫病病因不同,證候表現亦有別:傷寒感受寒邪,初起表現為表寒證;溫病感受溫邪,初起表現為表熱證。表證雖當解表, 但寒鬱於表,宜溫散;溫邪在表,宜涼解。所以傷寒治宜辛溫解表,而溫病則宜辛涼解表。因此,葉氏指出若論治法,則與傷寒大異也。

文中第七條、笫十條亦列舉了與傷寒與溫病的不同之處。 《溫熱論》將傷寒論的病因、病機,傳變、治療方法等許多方面的不同都論述得很清楚,打破了千年來寒溫混淆的局面,使溫病自 成系統,為後世醫家研究與發展奠定了牢固的基礎。

1.3 經驗總結 匯著新篇

《溫熱論》中所談,大部分是經驗的總結,如察舌、驗齒、辨斑疹的白㾦,都是發前人所未發,談前人所未談。特別是察舌之法, 對舌象的苔、質變化,論述更詳,白、黃苔各八種,灰白苔一種,黑苔四種;紅舌四種、絳舌十二種、紫舌三種,芒刺一種,舌脹大一種,共四十二種,其內容 在全書約佔一半以上。他反復用 必驗之於舌,強調它的重要性,可以觀正氣之虛實、邪氣之進退、津液之盈虧,對溫病之診斷最為重要。這些都是他長期實踐的經驗總結,也是對溫病診法的重大貢獻。

1.4 立法嚴 謹 靈活多樣

立法嚴謹、辨證選藥、靈活多樣是葉氏畢生臨床經驗精華的又一重要方面。葉氏對四時溫病初起,多以辛解:在表初用辛涼輕 劑,挾風則加少入薄荷、牛蒡之屬;挾濕加蘆薈、滑石之流。薄荷、牛蒡是辛涼解表、疏解風熱的代表藥,具有透風於熱外的作用;蘆薈、滑石兩藥 性味甘寒,既能清熱,又能滲濕,而無傷陰之弊,具有滲濕於熱下的作用。外邪入裡,裡熱內盛,或者伏熱外發,葉氏主張寒清裡熱。在氣、營、血分均以 清法為主,在氣分予以清氣、在營分主以清營透熱轉氣、在血分主以清熱涼血。用藥則分辛寒、甘寒、苦寒、咸寒的不同。當分病程的階段、邪熱所在部位等, 採用不同清裡熱方法。葉氏用藥還注意三焦投藥,他認為分三焦受邪,故謂溫熱時邪,當分三焦投藥,以苦辛寒為主。上焦首用辛涼,中焦首用辛苦 寒,下焦首用咸寒。

2. 《溫熱論》的學術思想

2.1 貫穿辨證論治的精神

辨證論治是祖國醫學的基本特點之一,《溫熱論》通篇貫穿著辨證論治內容。

2.1.1 衛氣營血辨證論治的體系創立:《內經》講的是衛氣營血的生理,葉氏根據多年的醫療實踐經驗,在前人理論的基礎上,將衛氣營 血增補了病理內容,作為溫病的辨證 施治綱領。 《溫熱論》原文笫八條之大凡看法,衛之後方言氣,營之後方言血。在衛汗之可也,到氣才可清氣,入營尤可透熱轉氣,入 血就恐耗血動血,直須涼血散血。葉氏執簡馭繁地劃分出溫病所犯部位的淺深層次,總結出溫病發生髮展的一般規律,提出了衛氣營血四個階段的證候表 現和治療方法,使立法處方有了準則,使臨床診療工作有法可依,而且這種溫病發生髮展的規律性及表裡、內外、淺深不同層次,與現代醫學急性傳 染病的潛伏期→前驅期→症狀明顯期→衰竭期→恢復期的演變過程大致一樣,與現代醫學各期的病理機制是相通的,說明其科學性。

2.1.2 主張溫病分兩類辨治:《溫熱論》全篇以衛氣營血為綱,以溫熱、濕熱為目展開論述,亦體現出辨證論治的精神。邪在衛分,《溫 熱論》第一條之溫邪上受,首先犯肺、肺主氣,其合皮毛乃根據《內經》其在皮者汗而發之之義,治療上應當發汗祛邪,用辛涼輕劑,解除在衛表 之邪。不僅如此,還應細辨有無兼挾 它邪,因為溫病常有挾風、挾濕兩途,其施治之法也有差異。其實此即突出溫病中溫熱與濕熱的兩大綱領。邪到氣分,正邪相爭劇烈,所犯臟腑部位不同,如肺、胃、脾、腸、膽等, 證情更為複雜。氣分溫熱證,傷寒陽明篇論述較詳,為突出溫病的溫熱與濕熱兩大綱領。 《溫熱論》的氣分證可說是補充《傷寒論》內容,而論濕熱氣分證的五種類型,即流連氣分證、邪留三焦證、濕邪致病、裡結陽明 證、痰濕阻中證等。邪入營血分,由於營熱熾盛,營陰耗傷,病勢最為深重,葉氏首先點出入營的特徵,以作辨證的依據,據此治療原則就必須以清營透熱為 主,這是邪入營分的治療大法。最後強調還要細辨如從風熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者,犀角、花露之品,參入涼血清熱方中。亦突出葉 氏從溫熱與濕熱兩類辨治。 

2.2 貫穿著知傳防變、早期治療的精神

祖國醫學很強調預防為主、早期治療。早在《內經》中,就提倡治未病;張仲景見肝之病,知肝傳脾,當先實脾之說亦是 治未病的思想。葉天士繼承了這些寶貴的遺產,亦主張治未病,他在溫病治療中,充分體現了未病先防,防治並重的思想,並積累了豐富的經驗。 

2.2.1 寓防於透邪之中:溫邪侵襲人體,發病急,傳變快,所以如何阻止其內傳深陷是十分重要的,葉氏十分重視用透邪的方法,使溫邪外達,從而防邪深入,這也是他的一大治療經驗,而 且貫穿在病程的各個階段。溫邪初起客於衛表,表氣閉鬱,邪無出路,極易內傳為患,葉氏指出:在表初用辛涼輕劑,辛涼洩衛透汗為要。吳瑭據此而 創制了銀翹散、桑菊飲辛涼解表之劑,能使邪隨汗而解,此稱辛透法。溫邪傳入氣分,極易內陷營血,此時須急急透邪外達,熱未傷津,猶可清熱透 表,即在清氣藥中加入宣透之品,如薄荷、豆豉等,冀其從表解,此稱清透法。濕遏熱伏,用洩濕透熱法,使濕散熱解,此稱芳透 法。入營分,極易內陷血分,葉氏提出治當透熱轉氣,使邪轉出氣分而解。溫邪深入血分,病情最為嚴重,熱迫血妄行,多見斑疹出血之症,葉氏提出 當急急透斑為要,即涼血清熱解毒,使血分邪熱有清洩之機,則不錮結於里而不爍傷營血,從而能透達向外,此稱滋透法。以上可見,葉氏在整個溫病 的治療過程中,都著眼於防而立足於透,用積極透邪外達的方法,防止溫邪內傳為患。 

2.2.2 務在先安未受邪之地:溫邪極易耗傷人體陰液,葉氏指出熱邪不燥胃津,必耗腎液。溫病的證情,一般是熱偏盛,易汗出,如 再加嘔吐、泄瀉,或誤汗、誤下,更易耗傷津液,《內經》治熱病主張實其陰以補其不足。所以葉天士在溫病的治療中註意到顧護陰液,主要防止陰液損 傷。如心胃火燔,灼爍津液,即黃連、石膏亦可加入。是在清營藥中加入清胃降火之品,以保護陰津不被火灼。對其人腎水素虧,雖未及下焦,先自徬惶 矣,必驗之於舌,如甘寒之中加入咸 寒。指明腎陰素禀不足的患者,邪熱最易乘虛而入,因此,要先給予咸寒之玄參、阿膠、龜版、知母之類藥物,以滋填真陰,防禦邪熱內陷下焦。正如嚴蒼山曰:善治溫病者,必 須見微杜漸,護於未然。

2.2.3 治外感如將,貴在宜急:治療外感熱病,必須抓住時機,正如吳鞠通曰:治外感如將,貴在神速;葉氏也諄諄告之,貴在宜 急,目的是護陰保津。翻開《溫熱論》 到處可見急字:邪入營分,見斑點隱隱,若加煩躁,大便不通,要急急透斑為要;溫病見舌黑而乾,津枯火熾,要急急瀉南補北;若舌黑燥而中心厚,土燥水竭,要急 以咸苦以下之。舌絳而光亮,為胃陰衰亡,要急用甘涼濡潤之品;舌絳而不鮮,乾枯而痿,腎陰涸也,欲救竭絕之陰,要急以阿膠、雞子黃、地黃、天 冬等救之葉氏如此催促,正是要保津護陰。溫邪化熱最速,熱化即可灼陰,正是溫病要刻刻顧護陰液,留得一分津液,便有一分生機。

作者簡介:

李金華,女,江西中醫藥大學教授、主任中醫師、碩士生導師,成人教育部副主任。從醫執教50餘年,對溫病學造詣頗深,發表學術論文40餘篇,出版專著《中醫四大經典學習指導》、《杏林耕耘錄》、《中醫養生金鑰匙》等數部。擅治發熱、肝膽內科疾病、婦科月經不調、更年期綜合徵及中醫養生保健等。

   原載:《江西中醫學院學報》

   校核    虞勝清

 

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