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試論葉天士《溫熱論》
江西中醫藥大學 李金華教授
(2018年04月10日) （杏林論壇第263期）
1. 《溫熱論》的特點
1.1 承前啟後 羽翼傷寒
葉氏溫病學說是在繼承前人成就的基礎上發展起來的，如繼承劉河間辛涼表裡雙解之法。劉河間為金元四大家之一，他治學主火， 倡用寒涼，在熱性病治療上大膽創新；他反對拘執《局方》、濫用辛溫大熱之藥，主張辛涼雙解，為葉氏提供了良好的治病法度。在此基礎上，葉氏創立了辛涼 輕透、清熱養陰等法，如文中 “在表初用辛涼輕劑”、“到氣才可清氣”、“若雖薄而乾者，邪雖去而津受傷也，若重藥當禁，宜甘寒輕劑可也”、“舌黑而乾者，津枯火熾，急急瀉南補北”、“絳而不鮮，乾枯 而痿者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之”等等清熱及養陰之法。明代溫病學家吳又可的學術觀點對葉氏影響很大， 葉氏取其精華，並加以發揚，如繼承吳氏“邪從口鼻而入”之說，創立了“溫邪上受”的發病學思想。在吳氏傳變學說“病勢進退，從外解者順，從內陷者逆” 的基礎上，葉氏提出了“逆傳心包”溫病的傳變規律。又在吳氏所論“戰汗”理論上，完善了戰汗的病機、臨床表現和護理等方面的內容。 《傷寒論》中營衛氣血之說，其概念是本《內經》之旨，論風傷太陽、營衛失和的道理，它已使衛氣營血的概念從生理引申到病理 方面。 《溫熱論》中衛氣營血概念，在《傷寒論》的病理基礎上，仿照《傷寒論》的“六經”辨證，將衛氣營血引申其義，用以歸納病變 部位、病理變化、發病規律、證候類型、治療法則的辨證施治綱領，使溫病學說形成了一套完整的體系，起到承前啟後、繼往開來的作用，成為羽翼傷寒之作， 共同組成完整的中醫外感熱病學。
1.2 獨創新論 自成體系
葉氏所處的清代是尊古壓制革新的時代，葉氏能跳出傷寒的圈子，獨樹一幟，指出“溫病與傷寒大異也”，是一大膽、卓越的創 見。
溫病與傷寒同屬外感熱病，但其性質不同，傷寒為外感寒邪所致，寒性陰凝，衛陽被遏，化熱過程較慢，如邪不外解，則化熱傳 裡，即“傷寒之邪留戀在表，然後化熱入裡。”溫病是外感溫邪為患，溫為陽邪，最易化燥傷陰，即便病初邪在表，亦是熱象偏重，如邪不及時向外透解，勢必 向里傳變，或傳入氣分，或由氣分而徑入營分、血分，引起種種裡熱亢盛的病變，所以說“溫邪則熱變最速”。
傷寒與溫病病因不同，證候表現亦有別：傷寒感受寒邪，初起表現為表寒證；溫病感受溫邪，初起表現為表熱證。表證雖當解表， 但寒鬱於表，宜溫散；溫邪在表，宜涼解。所以傷寒治宜辛溫解表，而溫病則宜辛涼解表。因此，葉氏指出“若論治法，則與傷寒大異也。”
文中第七條、笫十條亦列舉了與傷寒與溫病的不同之處。 《溫熱論》將傷寒論的病因、病機，傳變、治療方法等許多方面的不同都論述得很清楚，打破了千年來寒溫混淆的局面，使溫病自 成系統，為後世醫家研究與發展奠定了牢固的基礎。
1.3 經驗總結 匯著新篇
《溫熱論》中所談，大部分是經驗的總結，如察舌、驗齒、辨斑疹的白㾦，都是發前人所未發，談前人所未談。特別是察舌之法， 對舌象的苔、質變化，論述更詳，白、黃苔各八種，灰白苔一種，黑苔四種；紅舌四種、絳舌十二種、紫舌三種，芒刺一種，舌脹大一種，共四十二種，其內容 在全書約佔一半以上。他反復用 “必驗之於舌”，強調它的重要性，可以觀正氣之虛實、邪氣之進退、津液之盈虧，對溫病之診斷最為重要。這些都是他長期實踐的經驗總結，也是對溫病診法的重大貢獻。
1.4 立法嚴 謹 靈活多樣
立法嚴謹、辨證選藥、靈活多樣是葉氏畢生臨床經驗精華的又一重要方面。葉氏對四時溫病初起，多以辛解：“在表初用辛涼輕 劑”，“挾風則加少入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆薈、滑石之流。”薄荷、牛蒡是辛涼解表、疏解風熱的代表藥，具有“透風於熱外”的作用；蘆薈、滑石兩藥 性味甘寒，既能清熱，又能滲濕，而無傷陰之弊，具有“滲濕於熱下”的作用。外邪入裡，裡熱內盛，或者伏熱外發，葉氏主張寒清裡熱。在氣、營、血分均以 清法為主，在氣分予以清氣、在營分主以清營透熱轉氣、在血分主以清熱涼血。用藥則分辛寒、甘寒、苦寒、咸寒的不同。當分病程的階段、邪熱所在部位等， 採用不同清裡熱方法。葉氏用藥還注意三焦投藥，他認為“分三焦受邪”，故“謂溫熱時邪，當分三焦投藥，以苦辛寒為主。”“上焦首用辛涼，中焦首用辛苦 寒，下焦首用咸寒。”
2. 《溫熱論》的學術思想
2.1 貫穿辨證論治的精神
辨證論治是祖國醫學的基本特點之一，《溫熱論》通篇貫穿著辨證論治內容。
2.1.1 衛氣營血辨證論治的體系創立：《內經》講的是衛氣營血的生理，葉氏根據多年的醫療實踐經驗，在前人理論的基礎上，將衛氣營 血增補了病理內容，作為溫病的辨證 施治綱領。 《溫熱論》原文笫八條之“大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉氣，……入 血就恐耗血動血，直須涼血散血……。”葉氏執簡馭繁地劃分出溫病所犯部位的淺深層次，總結出溫病發生髮展的一般規律，提出了衛氣營血四個階段的證候表 現和治療方法，使立法處方有了準則，使臨床診療工作有法可依，而且這種溫病發生髮展的規律性及表裡、內外、淺深不同層次，與現代醫學急性傳 染病的潛伏期→前驅期→症狀明顯期→衰竭期→恢復期的演變過程大致一樣，與現代醫學各期的病理機制是相通的，說明其科學性。
2.1.2 主張溫病分兩類辨治：《溫熱論》全篇以衛氣營血為綱，以溫熱、濕熱為目展開論述，亦體現出辨證論治的精神。邪在衛分，《溫 熱論》第一條之“溫邪上受，首先犯肺”、“肺主氣，其合皮毛”乃根據《內經》“其在皮者汗而發之”之義，治療上應當發汗祛邪，用辛涼輕劑，解除在衛表 之邪。不僅如此，還應細辨有無兼挾 它邪，因為溫病常有挾風、挾濕兩途，其施治之法也有差異。其實此即突出溫病中溫熱與濕熱的兩大綱領。邪到氣分，正邪相爭劇烈，所犯臟腑部位不同，如肺、胃、脾、腸、膽等， 證情更為複雜。氣分溫熱證，傷寒陽明篇論述較詳，為突出溫病的溫熱與濕熱兩大綱領。 《溫熱論》的氣分證可說是補充《傷寒論》內容，而論濕熱氣分證的五種類型，即流連氣分證、邪留三焦證、濕邪致病、裡結陽明 證、痰濕阻中證等。邪入營血分，由於營熱熾盛，營陰耗傷，病勢最為深重，葉氏首先點出入營的特徵，以作辨證的依據，據此治療原則就必須以清營透熱為 主，這是邪入營分的治療大法。最後強調還要細辨“如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。”亦突出葉 氏從溫熱與濕熱兩類辨治。
2.2 貫穿著知傳防變、早期治療的精神
祖國醫學很強調預防為主、早期治療。早在《內經》中，就提倡“治未病”；張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之說亦是 治未病的思想。葉天士繼承了這些寶貴的遺產，亦主張治未病，他在溫病治療中，充分體現了“未病先防，防治並重”的思想，並積累了豐富的經驗。
2.2.1 寓防於透邪之中：溫邪侵襲人體，發病急，傳變快，所以如何阻止其內傳深陷是十分重要的，葉氏十分重視用透邪的方法，使溫邪外達，從而防邪深入，這也是他的一大治療經驗，而 且貫穿在病程的各個階段。溫邪初起客於衛表，表氣閉鬱，邪無出路，極易內傳為患，葉氏指出：“在表初用辛涼輕劑”，“辛涼洩衛透汗為要”。吳瑭據此而 創制了銀翹散、桑菊飲辛涼解表之劑，能使邪隨汗而解，此稱“辛透法”。溫邪傳入氣分，極易內陷營血，此時須急急透邪外達，“熱未傷津，猶可清熱透 表”，即在清氣藥中加入宣透之品，如薄荷、豆豉等，冀其從表解，此稱“清透法”。濕遏熱伏，用洩濕透熱法，使濕散熱解，此稱“芳透 法”。入營分，極易內陷血分，葉氏提出治當“透熱轉氣”，使邪轉出氣分而解。溫邪深入血分，病情最為嚴重，熱迫血妄行，多見斑疹出血之症，葉氏提出 “當急急透斑”為要，即涼血清熱解毒，使血分邪熱有清洩之機，則不錮結於里而不爍傷營血，從而能透達向外，此稱“滋透法“。以上可見，葉氏在整個溫病 的治療過程中，都著眼於“防”而立足於“透”，用積極透邪外達的方法，防止溫邪內傳為患。
2.2.2 務在先安未受邪之地：溫邪極易耗傷人體陰液，葉氏指出“熱邪不燥胃津，必耗腎液。”溫病的證情，一般是熱偏盛，易汗出，如 再加嘔吐、泄瀉，或誤汗、誤下，更易耗傷津液，《內經》治熱病主張“實其陰以補其不足”。所以葉天士在溫病的治療中註意到顧護陰液，主要防止陰液損 傷。如“心胃火燔，灼爍津液，即黃連、石膏亦可加入。”是在清營藥中加入清胃降火之品，以保護陰津不被火灼。對“其人腎水素虧，雖未及下焦，先自徬惶 矣，必驗之於舌，如甘寒之中加入咸 寒。”指明腎陰素禀不足的患者，邪熱最易乘虛而入，因此，要先給予咸寒之玄參、阿膠、龜版、知母之類藥物，以滋填真陰，防禦邪熱內陷下焦。正如嚴蒼山曰：“善治溫病者，必 須見微杜漸，護於未然。”
2.2.3 治外感如將，貴在宜急：治療外感熱病，必須抓住時機，正如吳鞠通曰：“治外感如將”，貴在神速；葉氏也諄諄告之，貴在宜 急，目的是護陰保津。翻開《溫熱論》 到處可見“急”字：邪入營分，見斑點隱隱，若加煩躁，大便不通，要“急急透斑為要”；溫病見舌黑而乾，津枯火熾，要“急急瀉南補北”；若舌黑燥而中心厚，土燥水竭，要“急 以咸苦以下之”。舌絳而光亮，為胃陰衰亡，要“急用甘涼濡潤之品”；舌絳而不鮮，乾枯而痿，腎陰涸也，欲救竭絕之陰，要“急以阿膠、雞子黃、地黃、天 冬等救之……”葉氏如此催促，正是要保津護陰。溫邪化熱最速，熱化即可灼陰，正是溫病要“刻刻顧護陰液”，“留得一分津液，便有一分生機。”
作者簡介：
李金華，女，江西中醫藥大學教授、主任中醫師、碩士生導師，成人教育部副主任。從醫執教50餘年，對溫病學造詣頗深，發表學術論文40餘篇，出版專著《中醫四大經典學習指導》、《杏林耕耘錄》、《中醫養生金鑰匙》等數部。擅治發熱、肝膽內科疾病、婦科月經不調、更年期綜合徵及中醫養生保健等。
原載：《江西中醫學院學報》
校核 虞勝清
