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本頁為杏林精粹-各家薈萃文章

 

試論許叔微的脾腎觀

江西中醫藥大學 虞勝清

(20170607) (杏林論壇第164期)

南宋著名醫家許叔微對於脾腎的認識頗有獨到之處,對後世醫家研究脾腎理論與臨床均有一定影響。茲就許氏《普濟本事方》(以下簡稱《本事方》)的有關內容,試析如下。

1. 重視脾胃

許氏秉承《內經》旨意,提出趺陽動脈定生死,目的在於強調脾胃乃人身生死之所繫。因此,他認為在臨證中,無論是脾胃本髒病變,還是其它臟腑疾病,都應注意調治脾胃。

1.1 調補脾胃 開胃進食

許氏雲脾為中州土,認為脾胃谷氣是維持人身臟腑營衛氣血正常生理功能的樞紐。若脾胃虛損,則產生​​多種病變,主要臨床表現之一,就是不能進食。因此,他將補脾開胃進食作為調補脾胃之大法,並創制七珍湯、人參丸、白朮散等作為代表方劑。以上諸方,都是在《和劑局方》四君子湯的基礎上化裁而成,如:加補脾氣之黃芪、益脾陰之淮山、和中之粟米,即為七珍湯,功能開胃養氣進食;若增黃芪、淮山與滋陰生津之石斛、五味子,即為人參丸,功能平補五臟虛羸、六腑性弱,充肌膚,進飲食;益以理氣之厚朴、桔梗,溫中之乾薑、桂心與補血之當歸,即為白朮散,功能和氣調中進食。可見,恢復正常進食,是許氏調補脾胃的一大特點。

1.2 肝病邪盛,抑肝扶脾

對於肝病邪盛者,許氏認為應施以抑肝扶脾之法。 《本事方》載江蘇儀征名醫王思和,治元符一患頭眩瘛瘲抽掣病人,治用續斷湯、山芋丸、獨活散三方。許叔微認為此證雖然病變在肝,但王思和治療並未專責之肝,而忽略脾胃。因肝病邪盛,必乘胃害脾,脾主四肢,故見肢體瘛瘲抽掣證候。王思和以抑肝扶脾法主之,所用三方中,除用治肝之藥,如龍齒、白芍、防風等品外,還配合人參、白朮、淮山、茯苓等扶脾之藥,深得許叔微的讚許,說明許氏認為它臟疾病應重視調治脾胃。

  1.3 勞心勞神,虛當補子

《難經七十難》對於臟腑虛實補瀉,提出虛則補其母,實則瀉其子的治療原則,後世醫家大多奉為圭臬。對此,許叔微卻能從實際出發,抒發不同見解。

《本事方傷寒時疫》載勞心勞神驗案,病由傷寒不得汗數日,忽身熱自汗,脈弦數,心不得寧。許氏診為勞心傷神、營衛失度,他一反虛則補其母治則,不議補肝,卻提出治當補其子,從補脾入手,使子繼我而助我也,以補脾湯主之,通過益其脾而達到解發其勞的效驗。補脾湯方乃北宋著名醫家朱肱所創,為《傷寒論》理中湯加陳皮、青皮。朱肱在《類證活人書》中明確指出其主治脾胃傷冷物,胸膈不快,腹疼氣不利證候。許氏以之治療勞心之證,不僅說明他在理論上能打破經典的束縛,師古而不泥古;而且也證明他在臨床實踐中,對脾胃的重視程度。

2. 重視腎根

許叔微極其重視腎的作用,提出太谿腎脈為根蒂,突出強調腎乃一身之根蒂。在臨床實踐中,他既重視腎臟本身的病變,也未忽略它臟疾病與腎的關係。

  2.1 補益腎臟,重在滋潤

許氏提出:益腎重在滋潤,而滋潤又當以地黃為主。他列舉仲景八味丸、深師增損腎瀝湯及當時盛行的香茸丸予以印證,指出這些均為正補腎經之方。他的這一觀點,對後世醫家影響深遠,如明代溫補學派張介賓治療腎命水火虧虛之證,以填補真陰、滋養精血為大法,尤以擅長運用熟地而著稱,推崇此藥實精血形質中第一品純厚之藥,這實際上是沿襲了許氏之說。

同時,許氏反對以剛燥之劑入腎,他根據《內經》腎惡燥的理論,指出硫磺、附子、石鐘乳等剛劑用以助陽補接真氣則可;若之補腎,則正腎所惡也。

  2.2 腎閉精洩,導通腎氣

許氏認為腎臟功能正常,則腎氣藏精,腎能攝精以生育人傖者也,故精洩一證,多責之腎。儘管如此,他並非一味補腎,而是強調辨證論治,區分虛實:虛者下元虛憊,精不能禁,宜服茴香丸以溫補固澀;實者乃年壯氣盛,久節淫欲,經絡壅塞,宜服清心丸,方名清心,主藥僅黃柏一味,以冰片為佐,煎濃麥門湯送下,實為清利下焦濕熱相火之劑。

值得一提的是,許氏特別指出還有一種腎閉精洩,其病機為:腎氣閉而一身之精氣無所管攝,故妄行而不時也。對於此證,他別具匠心,創制豬苓丸導腎氣使通之,藥僅2味,緩急以與之,三五服皆隨手而驗,說明他於此證的治療得心應手,這也是他重視腎根思想應用於臨床的獨到之處。

  2.3 肝弱筋急,調治肝腎

他說:大抵筋者,肝之合也。但他又提出:經言十二經絡各有筋。唯足少陰之經,自足至頂。故筋急之病,還與腎有關聯。概而言之,其病為腎氣絕而肝腎二臟受陰氣所致,並創制木瓜煎主之。此方用藥亦僅兩味,木瓜柔肝,地黃益腎,屬調治肝腎之方。這也是許氏論治它臟疾病重視腎根的一個例證。

3. 腎重於脾

許叔微既重視脾胃,更重視腎根,兩者相較,對腎的重視甚於脾胃。他形像地將脾胃喻為鼎釜,腎陽真火喻為柴薪之火力,並謂鼎釜之中,置諸米穀,下無火力,雖終日不熟,其何能化?認為脾胃腐熟水穀的功能,有賴腎陽真火的溫煦。許氏這一腎重於脾的思想,主要包括補脾常須暖補腎氣和補脾不驗、更當補腎兩大觀點。

3.1 補益脾胃,常須暖腎

許叔微在分析消渴病的病機時,指出人體在正常狀況下,腰腎氣盛,腎中真火能上蒸脾胃,變化飲食,分流水穀,則精氣能入骨髓、合營衛、行血脈以營養周身,津液潤上,不病消渴。譬如釜中有水,以火暖之,其釜若以板覆之,暖氣上騰,則板能潤。若腰腎虛冷,不能蒸化谷氣,則脾胃乏運化之能,肺臟失煦布之功,精氣不生,陽氣不升,肺乾而渴,則病消渴;猶如釜底之薪,而無火力,水氣不蒸,覆板終不得潤。許氏這一形像比喻和精闢分析,旨在說明脾胃腐熟水穀的功能,必須依賴腎中真火的溫煦。因而若要維持脾胃功能正常,必須經常暖補腎氣。從這個意義說,應該是腎重於脾

此外,從許氏所創制的溫脾湯、實脾散等治療脾胃疾病的方劑中,喜用附子、肉桂一類溫腎之藥,也反映他腎重於脾的思想。

  3.2 補脾不驗,更當補腎

許氏以補脾開胃進食作為治療脾胃虛損疾病之大法。但若病情嚴重,運用補脾藥皆無效驗,仍不進食,許氏認為不可全作脾虛,此時腎氣必然怯弱,真元必然衰劣,又當改以補腎為主,代表方劑為其創制的二神丸。藥物也只兩味,以補骨脂溫補腎陽,肉荳蔻溫脾調中,合為溫養腎脾之方,為治療脾腎虧損疾病另闢新徑。明代溫補學派的先導薛已,治療脾胃虛脫證候,提出補脾不應,急補命火,以八味補火生土,推溯其源,當為許氏補脾不驗、更當補腎的學術觀點。

校核 周晟芳

 

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