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本頁為杏林精粹-各家薈萃文章
 

試論厥陰病

深圳市萬眾國醫館 萬蘭清主任醫師

(20190802(杏林論壇第371期)

    2006年,《李可老中醫危重急症疑難病經驗專輯》一書問世,一石激起千層浪,給中醫界送來了一股強勁的東風,振奮了多少中醫人的精神!時隔不久,我寫作了下面這篇文章,意欲將先父萬友生先生寒溫合看厥陰病,解決厥陰病千古疑案的學術觀點,用李可老的臨床經驗坐實之,使中醫在厥陰病這個危重急症領域,從理論到臨床,都有法可循,有方可用,不僅徹底解決這一千古疑案,而且從學術的高度向上一著,帶動臨床的大步發展。文稿投國家級中醫雜誌後,很快就發表了,可是令人失望的是,李可老的臨床經驗部分被刪除了,兩條腿截了一條,光有理論,沒有聯繫實際,失去了寫作的本懷,文章也顯得不完整,令人不無遺憾。今將文章全文發出,以暢初衷,願與同道深入探討,共商醫是。

    自張仲景提出六經病名,確立六經辨證論治體系,成為“醫方之祖”,立下中醫萬世基業以來,厥陰病就一直是古今醫家探索的焦點。不少名家認為《傷寒論》厥陰病是“疑案”,面目不清;也有一些人認為論中厥陰病篇很是明白曉暢,無疑可言。似乎都有理,又似乎都不夠合理。就此,我有些不成熟的看法,提出來請方家正之。

    張仲景著《傷寒雜病論》一書,究其本旨,當在於“感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救。”正是為了應對當時肄虐流行,造成人口大量死亡的傷寒疫病而作。這一點,從《傷寒論•自序》和《傷寒論•傷寒例》提到的“一歲之中,長幼之病多相似者,此則時行之氣也”“天氣暴寒者,皆為時行寒疫也”中可以清楚地看出來。因此,毫無疑問,《傷寒論》是一部治療病死率極高的寒疫病的專著。當然,王叔和把書中外感傷寒與內傷雜病一分為二,是否符合仲景原意則又當別論。當時我國處於小冰河時期,天氣暴寒,造成寒疫流行,也造就了張仲景這位醫聖。從傷寒六經三陰三陽病的發生與發展規律來看,揭示了一個病後邪正鬥爭由表入裡、由陽入陰、由淺入深、逐漸深重以致死亡的過程。厥陰病篇位於六經之末,死證條文最多(全篇55條中有25條是論死證的),而一個“”字更是把人體正氣(陰陽)已達“極造其偏”的危險地步顯露無遺。

    從傷寒六經病的實質來看,同樣體現了人體陰陽氣的多少的動態變化過程。 《素問•至真要大論》:“陰陽之三也,何謂?曰:氣有多少,異用也。”《素問•陰陽類論》:“一陰厥陰也,厥猶盡也。”六經陰陽氣多少的排序為,一陽少陽,二陽陽明,三陽太陽,一陰厥陰,二陰少陰,三陰太陰。具體來說,陽在外陰在內,病在陽則陰氣未動表現為陽證,故三陽病主要是一個陽氣受損漸減的過程。病在太陽,為疾病之初,正氣在表抗邪,相對來說,陽氣最多,是為“三陽”;發展到陽明,病進入裡,正邪鬥爭最為劇烈,陽氣動用較多,有所消耗,是為“二陽”;再發展到少陽,則為陰陽之樞,邪進正退,陽氣相對前二陽來說最為不足(仲景少陽篇有“血弱氣盡腠理開”的明文),是為“一陽”。病情繼續發展,邪氣進一步傷陽進入三陰,此時陽氣受傷重,抗邪力弱,表現為陰證,在裡的陰氣失去陽氣的固護,耗損顯著增加,故三陰階段顯示陰氣受傷的多少。病在太陰,陽傷相對厥、少二陰為少,尚能固護陰氣,雖見吐利,陰氣尚充(“自利不渴”),是為“三陰”;發展到少陰,陽氣衰微,陰氣耗損,陰邪大盛,兵臨城下,心與命門這兩大生命的根本系統岌岌可危,陰氣不足(“自利而渴”,“虛故引水自救”),有隨衰微之陽向上向外亡脫(格陽、戴陽)而洩(汗出)之虞,是為“二陰”;厥陰階段,陽竭陰涸,為疾病的最後階段,是為“一陰”。如果說,三陰三陽“在內經時代已經形成並開始應用於醫學理論的構建。”[1]則仲景禀承內經之旨,並創造性地用以對傷寒這一急性外感病進行了有效的辨證論治,從實質上賦予了六經全新的概念,使醫學的發展進入了一個歷史新階段。

    以上內容當屬無疑。可疑的是:《素問•熱論》說:“厥陰脈循陰器而絡於肝,故煩滿而囊縮……兩感於寒者……三日則少陽與厥陰俱病,則耳聾囊縮而厥,水漿不入,不知人,六日死。”;《素問•診要經終論》也有“厥陰終者……甚則舌卷卵上縮而終矣”的論述;《難經•第二十四難》謂:“厥陰者,肝脈也,肝者筋之合也,筋者聚於陰器而絡於舌本,故脈不營則筋縮急,筋縮急則引卵與舌,故舌卷卵縮”等。表明厥陰病特徵性臨床表現是不知人、舌卷、卵上縮、厥。仲景自言“撰用素問”,可論中關於厥陰病症狀,除肢厥而外,余卻未見提及,與其他五經病證均未脫離內經迥然不同。此疑點之一也;其二,厥陰病篇的寒厥與少陰寒厥鑑別點不明,更未提出治法,該篇提出的仍然是治少陰病寒厥的四逆類方;其三,厥陰熱厥與陽明熱厥的鑑別點不明,治法迳用治陽明病本證的主方白虎湯和承氣類方;其四,厥熱勝复(厥與熱數日交替而作)症候,後世無人得見,多從預後機理去理解,不無疑竇;其五,本篇中寒熱錯雜諸證與嘔、噦、下利諸證,均非外感熱病最後階段的厥陰病,雖多少可與厥陰肝和少陽膽的生理病理聯繫起來,但並非為搶救疫病最後階段的危急重症而設,多屬雜病範圍,而這些內容卻幾乎是現存厥陰病篇的全部方證,與上述六經病的實質不符;其六,厥陰病篇55條原文中只有4條明文提到厥陰,且未出方,所述脈證又很簡略,令人無可研索。其餘51條大都是泛論厥、熱、嘔、利等文,很難從中找出厥陰病的特徵性臨床表現;最後,也是最主要的疑點是,按照一般大多注家的說法,厥陰病主方是烏梅丸,但是臨床上遇到痙、厥、神昏的厥陰病陰陽兩竭寒熱錯雜證,即使是以烏梅丸作湯,以應急需,也毫無效驗。這是致命的疑點。仲景正是為挽救傷寒疫病流行造成的“橫夭莫救”而著《傷寒雜病論》,怎會到了疾病的最後關頭,生死存亡之際,出現這麼一種情況呢?特別是從前五經病方證相符,療效卓著,橫掃兩千年醫壇竟無出其右者來看,顯然這厥陰病篇連同後世所謂“提綱條文”“主方”是出了問題了。 “這就無怪乎引起了《傷寒論今釋》作者所謂‘傷寒厥陰篇竟是千古疑案’的慨嘆。”[2]

    以上是“疑案派”的主要觀點。也有相當數量的醫家是“不疑派” “不疑派”的主要觀點是從厥陰的生理特點出發,認為厥陰為“兩陰交盡,一陽初生”“中見少陽”“禀風木而寄相火,下連寒水為乙癸同源,上接心火為母子相應”,故厥陰病時“陰陽必亂”“多寒熱錯雜”;故厥陰病提綱條文當與(338條)臟厥與蛔厥鑑別條文合看,主症當是“厥、利、嘔、煩”,主方當為烏梅丸。既然厥陰病主要臨床表現為“厥、利、嘔、煩”,那麼圍繞著厥、利、嘔、煩論述其類證治法就“不僅說明烏梅丸是厥陰病的主方,同時說明本篇的寫作體例也同於前五篇。”[3]現今中醫藥大專院校有關教材基本持此觀點,因而教師們也多照此講授。學生們學了以後照此臨床,不僅不會治厥陰病,連厥陰病的面目都無法認識。

    “疑案派”的疑惑不無道理,但不能否認傷寒厥陰病的存在,更不能否認仲景把厥陰篇放在六經之末,多論死證,充分體現了厥陰病為疾病進入陰陽將耗盡的危急重證階段的實質。先父萬友生教授,寢饋岐黃60餘載,畢生研究《傷寒論》,晚年對論中厥陰病篇提出了自己的見解。他認為本論厥陰篇雖然面目不清,似乎沒有繼承和發展內、難之旨,“但細玩全書,仍然有跡可尋,如其所謂'太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘛瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。'是即厥陰熱化危證的例證。又其所謂'傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此名藏厥。''病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名藏結,死。'是即厥陰寒化危證的例證。”並把“藏厥”條與“少陰病,吐利,躁煩四逆者,死”條合參,指出“躁煩四逆”較之“膚冷”(全身冰冷)“躁無暫安時”(神昏之兆)為輕,前者已屬死證,後者不出方就“不言而喻”了。肯定了傷寒厥陰寒化危證的客觀存在。同時也肯定了“不僅熱閉心包,肝之陽風內動,可以出現昏痙,寒閉心包,肝之陰風內動亦可出現昏痙”這一事實。坦承仲聖對厥陰寒化危證無力回天,提出用大劑通脈四逆湯合吳茱萸湯救治的主張。指出吸納後世溫病學家對厥陰病的研究成果,是認清厥陰病的真面目,並有效治療厥陰熱厥證,解決厥陰病篇這一“千古疑案”的途徑。 [4][5]

    先父從事傷寒和溫病教學數十餘年,在厥陰病問題上,經歷了一個由“不疑派”“疑案派”,再由“疑案派”到明朗的過程。他照本宣科地講傷寒厥陰病篇多年,一直感到“有問題”:面目不清、治法空缺,理論脫離臨床。不像其他五經病,理、法、方、藥四對頭,主症突出,主方經典,療效卓著,講起課來心中踏實,清楚自己教給學生的東西將讓學生們受用一輩子。又從多年溫病學教學工作中發現,溫病學家對厥陰病熱證的認識是清楚明白的,也做到了理、法、方、藥四對頭,主症突出,主方經典,療效卓著,令到近代中醫在急症臨床面對神昏、抽搐痙厥諸症能有所為。他回憶自己早年醫名頗著的原因主要就是能夠救治這類危急重症。這就促使他萌生了把傷寒與溫病理論結合在一起,讓溫病理論充分發揮其“羽翼傷寒”的作用的想法。早在1957年,他就在《江西中醫藥》第一期發表了《寒溫縱橫論》。在其後的30餘年裡,隨著對寒溫統一熱病學術思想研究的深入,對厥陰病的認識也漸趨明朗,完成了上述從“不疑——明朗”的過程。為什麼現在中醫大多處理不好厥陰病呢?一是厥陰病熱厥證西醫佔了先手,他們對於實熱證的高熱神昏抽搐痙厥從理論到臨床診斷治療都有一套較為成熟的套路(雖說不上盡善盡美),而中醫在中醫院看不到或少看到這一病症,學不致用,理論與技術漸趨荒疏,就更不善處理了;二是對於厥陰病寒厥證(比如急性心肌梗死、各種急性心衰合併腦危像等),西醫從理論到臨床診斷治療雖都不夠完善,以致心血管病成為當今世界人類第一大殺手,但中醫從理論到臨床也都沒有解決問題,厥陰篇不僅治寒熱錯雜的厥熱嘔利諸方與神昏痙厥的厥陰病診斷治療對不上號,即使放在厥陰篇的四逆類方也同樣治不了。當然,關鍵在於傷寒厥陰病面目不清,治法不明。顯然,解決厥陰病疑案問題關係到中醫能不能進入急症陣地解決危急重症的問題,關係到中醫在醫療實踐中擺脫從屬地位的問題,因而確確實實是一個關係到中醫生死存亡的大問題。

    要解決厥陰病問題,首先要認識傷寒厥陰病篇存在的問題,只有在正確、客觀地評價該篇內容的基礎上,才有可能找到正確解決問題的途徑。因此,必須先扭轉“不疑派”的觀點。

    “不疑派”的根本問題出在對六經病實質的理解上。沒有看到傷寒六經辨證論治體係是針對外感熱病的整個過程設立的,沒有認識到厥陰病是外感病的最後階段,是一個危急重症。此外,“不疑派”的根本錯誤在於把厥陰“陰盡陽生”的生理特點作為病理特徵,認為病至厥陰,兩陰交盡,一陽初生,內寄相火,就會“陰陽混亂”“出現寒熱錯雜之證”。試想,一個從太陰而少陰而厥陰的傷寒病,陽衰已極,縱大劑姜附人參破陰回陽亦難挽回而大多終歸於死亡,怎能設想會自然生出相火來成為一個寒熱錯雜證呢?所謂“兩陰交盡,一陽初生”,其實是人體陰陽在正常狀態下的升降出入之機。比如一天中的子時為自然界陰氣最重之時,子時後,一陽漸生,至寅、卯陽氣生髮漸盛。人體亦與之相應:夜間陽氣內藏,陰氣在外,人進入睡眠狀態,所謂“陽入於陰則寐”;至天明陽氣生髮,睡眠結束,所謂“陽出於陰則寤”。而病理狀態下,若陰陽氣不相順接,則一陽難以生出,故心臟病人多有在夜半猝死者。若按“不疑派”的說法,這些病入厥陰的危重病證到了夜半厥陰主令之時,都應該生機盎然了。若果如此,厥陰當無死證了。豈非大謬不然? !病理現像是生理功能不能正常進行的結果,怎能指望在病理狀態下機體能夠行使正常生理功能呢?人體自然療能的例子是存在的,但是特例,尤其是在危急重證領域,自然療能的現象能夠普遍存在嗎?因此,認為傷寒厥陰病會在陰盛陽竭的生死關頭,陽氣來复,從而轉化為寒熱錯雜之證,並可以用烏梅丸治愈這種觀點,是不符合臨床實際的。我們不能把中醫急症陣地的丟失完全歸罪於傷寒厥陰病的“不疑派”,但是,厥陰病面目不清導致後學臨證時無章可循,技術上不去,甚至學術發展停滯,“不疑派”有不可推卸的責任。

    歷史終歸是要發展的。厥陰病從仲聖提出病名,明確其在六經病中的地位,指出其危重性,到溫病學家對厥陰病熱厥證的創造性闡述,使中醫在熱病危急重證領域的臨床水平得到了一次大的提高:厥陰病熱厥證的病因病機、臨床表現、治療方法明晰準確,新方新藥療效確鑿。學術上的發展導致中醫在危急重症領域實現了明清兩朝數百年的輝煌!

    進入近現代,西醫東漸後,隨著西醫學的迅猛發展和中醫學術發展的相對停滯;(原因是多方面的),中醫在危急重症領域的輝煌不再。

    然而,“是金子總會發光”

    近年,《李可老中醫治療危急重症和疑難病經驗專集》一書出版,內中《破格救心湯救治心衰實錄》一文由《中國中醫藥報》分三次連載(2006928日、 29日、30日)[6]。一時間,洛陽紙貴,爭相搶購,都欲一睹為快,讀後無不大受鼓舞,不啻在中醫界掀起了一股9級颱風!原來,李可老師救治的心衰都是垂危病例,或是肺心病心衰合併呼吸衰竭、腦危象,或是肺心病心衰合併腦危象、急性腎衰,或是風心病心衰垂危,或是布魯氏桿菌病急性心衰瀕危,或是冠心病心絞痛合併急性心梗,或是冠心病並發頻發室早、纖顫休克,等等。而且都是醫院下了病危通知書的垂死病人,或是醫院宣布不治,回家等死,已備好後事的病人。李可老師從事中醫臨床半個世紀,在缺醫少藥的農村和基層醫院,運用自創破格救心湯成功地治癒了千餘例心衰重症,並使百餘例現代醫院已發病危通知書的垂死病人起死回生。他在書中寫道:“中華醫學寶庫蘊藏極富,在救治重危急症領域有強大的生命力,獨具特色與優勢。方法簡單易行,安全穩妥,見效快,成功率高,費用低廉,為普通人群所能承受,適合我國當前國情。”李可老師的醫療實踐和成就證實了這一點。他振奮了中醫界,更振撼了傷寒學界。因為破格救心湯就是由大劑四逆湯與參附龍牡救逆湯、張錫純來复湯化裁而成,所治諸證就是傷寒厥陰病本證!就是由少陰病惡化而來的亡陽竭陰,陰陽離決在即的疾病最後階段。其症均有深度昏迷,四肢厥冷。或面如死灰,頭汗如油;或暴喘痰聲如鋸,腹脹如鼓而臍凸胸平;或口唇面色青紫;或口鼻氣冷,全身冰冷,氣息奄奄;或二便自遺;或脈絕(血壓為0),或脈散亂如雀啄屋漏,移時一動,唯下三部趺陽、太谿、太衝三脈尚屬細弱可辨;(生機未絕);舌質多見紫黑瘀斑,等等。幾乎囊括了古籍所載諸絕症、絕脈。這些以搶救危急重症著稱的西醫束手無策的病例卻讓一個基層中醫用傳統方法起死回生!多麼值得我們醫界方方面面上上下下深入思考、認真學習、大力宣傳啊!

    至此,傷寒厥陰病的“疑案”可以完全大白於天下,仲聖未竟的事業由李可老師續上了創造性的、濃墨重彩的一筆!可以預言,隨著厥陰病寒化本證理論的完善,學術的進步,理、法、方、藥的確立,中醫重整雄風,重新進入危急重症領域,再現輝煌的時代即將來臨!中醫學將繼溫病學家對厥陰病熱厥本證的發展,在急症領域實現了一次從理論到臨床的飛躍之後,再一次因對厥陰病寒厥本證的發展而在急症領域實現第二次飛躍!

    人們或許會說,破格救心湯中,附子、乾薑等峻猛之劑用量均大大超常(附子30-100-200克,乾薑60克),毒性反應就是首先要面對的問題,藥房可以拒絕發藥,管理部門也有可能干預。如何學好用好李可老師的經驗,使之為廣大中醫同道所掌握,大幅提高對危急重症的搶救能力,從根本上扭轉中醫在這方面的被動從屬局面,更好地為廣大患者服務,就成了擺在中醫從領導層到理論界、科研界、藥學界、臨床界以致於教育界一個迫在眉睫的重大任務。設想我們用行政手段,像國家"七五"期間科委組織中醫急症重點攻關項目一樣,組織中醫各界對李可老師的經驗進行科學、嚴密的,符合中醫特色的研究攻關,從理論上拿出一個現代版的、明晰而完整的、具有臨床指導意義的“辨厥陰病脈證並治”篇,從臨床上研製出一組相應的有效方藥的新製劑。 (如口服液、微丸、滴丸、濃縮丸、直腸點滴劑和肌肉注射液、靜脈注射液等等),使廣大基層中醫通過理論學習和臨床實驗等繼續教育,能夠盡快熟練掌握運用這一新的科研成果,促使其迅速轉化為生產力。同時也要請西醫同道參加學習推廣,增進他們對中醫這一新成果的了解,得到他們的支持,以期共同努力,達到更快、更好、更廣地運用這一成果,創造我國世界一流的急救醫學水平,為我國乃至世界人民服務。

    鄧鐵濤教授在世紀初預言:“二十一世紀是中華騰飛的世紀,是中醫騰飛的世紀。”是哉斯言!對厥陰病的發展,無疑將成為中醫騰飛的起步點之一。

    參考文獻

    1. 馬文輝三陰三陽”“兼三才而兩之”,中國中醫藥報. 2006814日第五版

    2. 萬友生. 欲識厥陰病 寒溫合看明,福建中醫藥.1982[5]

    3. 劉方柏. 厥陰“疑案”不疑,中國中醫藥報. 2006-09-01,五版

    4. 萬友生. 略論傷寒厥陰病,新中醫. 1980[3]

    5. 萬蘭清. 鑑古觀今論厥陰,中醫雜誌. 1993[2]72

    6. 李 可. 破格救心湯救治心衰實錄,中國中醫藥報. 2006928日、29日、30日連載

    校核/李匯博

 

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