http://www.sotcm.com/xinglinforum/IMG_1837.JPG杏林論壇

總目錄

 

杏林精粹

岐黃專論

交流平台

理論發微

臨床集錦

方藥索隱

各家薈萃

養生求真

旴江醫學

藥效奇觀

醫教闡論

醫案集腋

心理研討

正在構建

在構建中

將要構建

準備構建

即將構建

 

Address: 2712 San Gabriel Boulevard, Rosemead, CA 91770  U.S.A.

Phone: 1-626-288-1199 
Fax: 1-626-288-4199 
Email: editor@sotcm.com

 

本頁為杏林精粹-各家薈萃文章

 

淺論清代溫病學家薛雪的濕熱論治思想

美國洛杉磯 朱昱翎

20170324) (杏林論壇第131期)

一、生平簡介

薛雪(1681l770A.D.),自號一瓢,又號掃葉老人,江蘇吳縣人。薛氏少年時期曾學詩於同郡之葉燮,擅畫蘭花,且精通武術,曾習練拳術、槍戟、騎馬,是清中葉頗負盛名的風雅之士。後習醫術,有不少獨得創見,幾與葉桂齊名。

薛雪不僅能療疑難雜病,他主要善於治療瘟疫濕熱之病。在《隨園詩話》裡載有一事:袁枚家有一廚子染瘟疫將入殮,薛雪恰巧經過。他診斷之後判斷廚子仍可救,就從身上拿出一顆藥丸,和菖蒲汁調勻灌服,並說在雞鳴時廚子能甦醒,果然依言甦醒。又載一事:廚子張慶熱渴發狂,吃雪水欲解熱渴,飲雪水後腸痛欲裂,薛雪施用刮痧法治癒他。

薛氏著作有《濕熱條辨》和《醫經原旨》6捲等。唐大烈《吳醫匯講》則錄其《日講雜記》八則,闡述醫理及用藥;另有《膏丸檔子》(專刊稿)、《傷科方》、《薛一瓢瘧論》(抄本)等,亦傳為薛氏著作。 《薛生白醫案》、《掃葉莊醫案》則係後人所編。

二、學術思想

清代醫家薛雪著有《濕熱病篇》,又名《濕熱條辨》,大體上是對照葉桂的《溫熱病篇》所作的專文。對應於溫熱偏於專論熱病,濕熱條辨則專論外感濕證。濕熱一證最早見於《難經》濕溫,張仲景《傷寒雜病論》痙濕暍文中散有不少論治內容,只是原文在宋代重新整理刊印時,錯簡脫落已多,所以後世醫家每有不能讀到張仲景完整論述,而覺得感慨。外感病挾濕的症狀,在宋以後論述者,當以王好古為第一家;他提出寒濕由口鼻而入直走三焦,造成三陰證。這種三焦病位病機傳變的思想明末吳又可《瘟疫論》繼之,清初喻昌又加以發揚,應葉桂、薛雪及吳鞠通後,遂形成溫病特有的學說。

薛雪濕熱三焦的論述,大體不出上述諸家濕證論治的格局之外,只是王好古論陰證多,薛雪突出的是熱證,兩者有別;其用藥也有別出心裁之處。但是論濕不能出太陰之外,濕熱到極致出現的譫語、手足痙厥、神昏等症,仍然不出陽明手足厥陰的論述。

在《濕熱條辨》裡,薛氏覺得濕熱病有別於傷寒與和溫病,三者不但性質不同,傳變也各異,辨證的體系更應不同。在《濕熱條辨》的第一條和第十一條是理解整篇的關鍵。他認為風寒必自表入,故屬太陽溫病乃少陰太陽同病;而濕熱證則主要屬陽明太陰同病。所以他在《條辨》裡就說濕熱之邪,從表傷者十之一二,由口鼻入者十之八九;陽明為水穀之海,太陰為濕土之臟。故多陽明太陰受病。此處表明濕熱病的內因多由脾胃內傷、濕邪內蘊,复感外邪相合為病。薛氏認為濕熱病的輕重跟脾胃的盛衰有很大的關係。他說:若濕熱之證不挾內傷,中氣實者,其病必微,或先因於濕,再因飢勞而病者,亦屬內傷挾濕,標本同病,然勞倦傷脾為不足,濕飲停聚為有餘。此可以證明單純的外感而脾胃盛者,發病即輕,若外感加脾胃衰弱者,發病必重。

薛氏在說明濕熱病的病因病機時,又將濕和熱加以區分開來,濕熱兩分,其病輕而緩;濕熱而合,其病重而速 濕多熱少,則蒙上流下 濕熱俱多,則下閉上壅,而三焦俱困矣,猶之傷寒門二陽合病、三陽合病也。蓋太陰濕化,三焦火化,有濕無熱,上能蒙蔽清陽,或阻於上,或阻於中,或阻於下。若濕熱一合,則身中少火悉化為壯火,而三焦相火有不起而虐者哉。這可充分的說明濕未跟熱合時或所挾熱勢不強,其病就會比較輕緩。假如濕熱合邪,少火鬱而變壯火,則病來勢兇兇而險重。

以下擬分不挾少陽三焦與厥陰的純濕熱證、濕熱之邪擾少陽三焦與厥陰的純濕熱證及中氣素不足轉陰證與餘邪不解的症候,來分析說明《濕熱條辨》的內容。

首先純濕熱證,包括有外感濕邪的外證與內證,但以氣化而言主要在太陰與陽明的範圍內。首條是說明全篇的提綱。第2321條是外感濕邪的分證,說明了外邪侵於表可分為陽濕、陰濕與暑濕。第4條說明了表濕之邪入經脈,濕導致了痙病。第567條說明了濕熱化燥之痙厥,分別是熱入營血之痙厥,熱入陽明之痙厥,熱入營血之痙厥重症; 3條已兼濕熱之邪入裡表現的厥陰風木之變局。第8條說明了濕熱伏於在膜原也就是半表半里。第9-14條說明病進而入裡,也就是正局的變化。濕熱證的主要病變部位,是以脾胃為主,病機則為阻礙清陽為主。臨床上的表現有始惡寒後但熱不寒、胸痞、四肢倦怠、肌肉煩疼等症。第9條說明濕熱蒙敝上焦清陽比較輕者,用宣上焦陽氣法來論治;若濕熱蒙蔽上焦清陽比較重者,就用第31條的梔子豉湯加枳殼、桔梗。第10條說明濕伏在中焦比較輕者,而第12條則說明病在中焦比較重者。第11條說明了濕滯在下焦。 17條為胃熱移肺之嘔吐,但是肺不受邪,故沒肺氣上逆之咳喘。 18條為肺受了邪氣,暑熱滯留迫肺氣上逆之咳喘。

其次說明,濕熱內擾三焦氣機與化火動風的部分。第1314條分別說明濕熱參半,濕熱閉阻,這兩條是濕熱並重之證。就《濕熱條辨》來說就是濕熱病的變局。它除了有脾胃病變之外還兼有少陽三焦和厥陰風木,又可分為熱化和寒化證。薛氏說:病在二經之表者多兼少陽三焦病,在二經之裡者多兼少陽三焦厥陰風木。15-18條說明有關熱化兼有少陽三焦之症。 15條為胃液受劫,膽火上沖。 16條為木火上逆,中挾痰飲。 1516條均是濕熱化為壯火而傷津液,外達膽經之變局。 20條為濕熱傷營,肝風上逆引起的頭疼或血不榮筋的痙而不厥。 22條為太陰虛寒不下利。 2324條為熱入厥陰和熱入太陰而下利。 25條為少陰虛寒。

內傷之人,中陽素體不足,在濕熱證纏綿日久每易傷及陽氣,又或醫家不審患者虛實,過用攻伐苦寒藥物,進一步損傷了陽氣。因此外感濕熱轉陰證,亦不少見。 2930條就是這類條文,但是還必須跟少陰寒症做出分別,一是衛外之陽暫亡,另一是下體外受客寒。另外中陽不足不能逐邪外出,每每見到濕邪流連經絡。 192728條是為了善後調理所立之法,用在餘邪滯留經絡時,餘邪內留,膽氣不疏時,邪退正虛時。中陽不足,則運化水濕無力,26條就是脾陽為濕邪所困;此時太陰虛寒之證仍不同,因為陽氣只是被壓抑還未損傷。 3233條為熱入營血之症,一個是熱入血室,另一個是熱迫血妄行。 3435條為濕熱病的後遺症,一個是氣頓血凝之癡呆,另一是津枯邪滯之昏搐。

三、化濕用藥特點分析

濕熱病篇原文第2濕熱證, 惡寒無汗, 身重頭痛, 濕在表分。宜用藿香、香薷、羌活、蒼朮皮、薄荷、牛蒡子等味。本條濕邪侵襲肌表,治則當以風勝濕為主,用藥多是芳香宣透之品,可用來疏化濕邪。藿香可用來解表化濕、香薷辛溫以開通為主、 蒼朮以皮入皮,三藥相合可使肺氣得以宣發,肺為水之上源,為氣化之始,肺氣得權則,濕邪或由肌表汗解,或由膀胱小便而解。

10條:濕熱證, 初起發熱,汗出胸痞, 口渴舌白。宜用藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、鬱金、蒼朮、厚朴、半夏、乾菖蒲、佩蘭葉、六一散等味。本條與上條相較,濕邪已有入裡的趨勢,但是病位偏於上,因此治則仍以開通肺氣為主,但選藥不用風藥,仍用芳香兼入肺胃之品,杏仁之苦溫可用來開宣肺氣,使氣化則濕化。再配合桔梗、枳殼來宣降肺氣,使氣機得以升降。菖蒲芳香開通竅道,佩蘭芳香宣氣行水,配合蒼朮、半夏與厚朴行氣健脾燥濕,然後水道通調,濕邪有去路。

31條裡薛氏用枳殼配桔梗來調暢氣機和理氣宣竅,再加上淡豆豉、生山梔來治療濁邪蒙上之證。薛氏云:眼欲閉, 肺氣不舒也;時譫語者,邪鬱心包也。高者越之, 引胃脘之陽, 而開心胸之表。此條濕邪蒙上之上字包含有清竅與心竅的含意。雖然此症有神誌病變,但是譫語僅時有,而非時時;而且眼欲閉,不至昏痙。因此不用開竅法,而使用枳殼配桔梗來調暢氣機之法,淡豆豉宣發胸膈陽氣,山梔引三焦水邪之氣從水道而出。是治致病之源,為釜底抽薪之計。

81013條病位多兼中焦,薛氏主要是用藿香、佩蘭、白荳蔻、鬱金等藥物的芳香之氣來助脾醒胃,正氣得以舒暢,脾胃得以運化,讓濕邪自除, 故能止嘔逆。

12條:濕熱證, 舌體遍白, 口渴。濕滯陽明。 宜用辛開苦燥之藥, 如厚朴、草果、半夏、乾菖蒲等。薛氏常用厚朴之苦溫, 草果以燥濕行氣, 乾菖蒲的辛開苦燥來化濕又行氣。這三藥合用可幫助中焦疏利氣機來共奏理氣化濕。但是不能辛洩太過,防傳變化熱,一看見有濕邪化熱之象應該轉而清熱。

13條:濕熱證, 舌根白, 舌尖紅, 濕漸化熱, 餘濕猶滯, 宜辛洩佐清熱, 如蔻仁、半夏、乾菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味。與上條相比較,上條雖有渴症,但觀其用藥,知必然渴不欲飲或不多飲,此渴證不必然為化熱的徵象,但是必有氣機壅滯,水不化津。本條濕已化熱,濕與熱互相搏雜,故用辛香宣通氣機,配合寒涼清化濕熱之品。大豆黃卷用來清解暑熱,清熱利濕,配合溫燥之藥就可上解清竅之鬱,下祛膀胱濕熱。六一散可以用來解暑熱,清膀胱之熱結,通利水道。在臨床上若見神識昏昧,鼻塞耳聾;濕熱蘊結膀胱;小便不利等症由濕熱鬱蒸,蒙蔽清竅致,可用上述這些藥對來加減使用。

25 條:濕熱證, 身冷脈細, 汗出胸痞, 口渴舌白,濕中少陰之陽,宜用人參、白朮、附子、茯苓、益智等味。中陽素虛之人,或感濕邪即轉陰證,或經誤治,或日久,傷及脾腎兩陽。參术附苓為茯苓四逆湯,本為寒濕之邪傷脾腎兩陽或壓抑脾腎兩陽而立的處方,輔以益智溫脾腎兩陽,在此處正好合拍。

18條:咳喘晝夜不安甚至喘不得眠者,暑邪入於肺絡,宜葶藶、枇把葉、六一散等味。濕邪摶據,上犯肺絡則喘咳,甚則日夜不安。治則當以宣肺下氣行水為急務。故用葶藶、枇把葉來洩肺平喘,上六一散來消暑濕,可引濕邪從下竅而洩。薛氏認為濕熱病亦有因濕熱上壅犯肺而致的咳喘者,必須與熱傷肺氣之咳喘來做分別。熱傷肺氣之咳喘須用人參、麥冬、五味子等味益氣養陰止喘,與此條有別。

182728條是在說明濕熱病的清理善後。病患得濕熱病,經過治療之後病勢已退,但是常常可見餘邪和正氣虧損,仍可出現各種症狀。見脘悶納呆等,濕邪蒙繞三焦,清陽受蔽,胃氣不舒。宜用藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等輕清之品來宣上焦之陽氣,肺氣能宣肅,脾胃之氣亦可恢復升降之權。若見口渴汗出,骨節痛是因餘邪留滯經絡。此時宜元米湯泡於术,隔一宿,去术煎飲。見到諸證皆退,惟目瞑驚悸夢惕,宜用酒浸郁李仁、薑汁炒砂仁、豬膽皮來幫助去除餘邪,兼疏膽氣。邪氣已去,但是正氣大傷,心不主神,見神誌不清、倦語不思食、溺數、唇齒乾燥之證,宜用人參、麥冬、石斛、木瓜、生甘草、生穀芽、蓮子來助肺胃布津,清補氣陰。

四、薛氏學術源流例證

《濕熱論》的本文,雖然並沒有什麼創方,都是用藥對來使用。但在清中期後許多溫病學家的論述與處方中,我們依然可見許多薛氏溫熱論治思想的餘續。本文僅舉名列溫病四大家中集溫病學大成的吳鞠通及《溫病條辨》書中的內容,來說明薛氏濕熱論治思想的繼承與發揚。

《濕熱條辨》第8條阻遏膜原的用方裡,可以看到薛雪上仿吳又可達原飲的原則,但是在具體運用時作了一些適當的加減。取該方主藥檳榔、厚朴、草果用來以疏達膜原,然後減去知母、黃芩、白芍之寒滯,同時再增入柴胡、蒼朮、半夏、藿香、菖蒲、滑石等助和解化濕之藥,用來治濕熱流連抑遏膜原之半表半里之證,更為貼切吻合。在臨床使用上,達原飲的加減,見脅痛耳聾,寒熱往來,嘔而口苦,可加柴胡;腰背項痛加羌活;目痛、眼眶痛、鼻乾、不眠加乾葛。由此可以看到薛雪是怎麼吸取並進一步發展吳又可的學術思想來擴充用藥的,從而比較全面的治療濕熱阻遏膜原之半表半里證。

薛氏的年紀略小於葉桂,其著作也略晚於葉氏。比較兩者的濕熱論治,有不少相合之處。對濕熱病的治療,葉氏提出滲濕於熱下,不與熱相傳,《濕熱條辨》第13條濕熱兩重的治則與之相合。 《濕熱條辨》第81013條就是葉氏分消上下之勢的具體呈現。而通陽不在溫,而在利小便等方法,就是《濕熱條辨》第25濕中少陰之陽的具體運用。對濕熱病的治療,要分清濕熱的偏輕偏重和在上、中、下三焦的不同。熱重於濕者,以清熱為主,兼以祛濕;濕重於熱者,祛濕為主,兼以清熱;濕熱並重者,濕熱兩清。若濕熱重者,邪在上焦,則宜芳香宣化;邪在中焦,則宜苦溫燥濕;邪在下焦,則宜淡滲利濕。宣上、燥中、滲下此三法在臨床上往往又相互配合運用。這些也可以說是葉、薛兩家對濕熱病治療方面的共同認識。

溫病條辨第43條講濕溫初起,其大致內容是從濕熱條辨第110條文演變而來。濕熱條辨第1條乃是濕熱證之提綱也。濕熱病通常是以陽明太陰經者居多,中氣實病在陽明,中氣虛病在太陰。病在二經之表者有可能兼少陽三焦,病在二經之裡者也可能兼厥陰風木。少陽厥陰同司相火,陽明太陰濕熱內鬱,鬱甚則少火皆成壯火,在表裡上下充斥肆逆,最容易造成耳聾、乾嘔、發痙、發厥等症。一開始惡寒者是因為陽氣被濕給阻礙了,這惡寒不是寒傷所引起的,後來的但熱不寒是則鬱久而成熱,反而惡熱。濕邪蒙蔽清陽而造成胸痞,也可有四肢倦怠,肌肉煩疼之症。濕邪盛時則舌白,可導致津液不升而口渴,但因濕邪留內而不能飲。在溫病條辨43條裡的三仁湯裡可以看到有濕熱條辨第10條文所用的蔻仁、杏仁、厚朴、半夏、六一散去甘草等藥,在這裡可以看到吳鞠通治療濕熱初起的治療法則和思維繼承自薛雪。蔻仁有芳香化濕和行氣寬中的作用。杏仁可以宣利上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,然後使氣化則濕化。厚朴配半夏來助行氣化濕和散結。吳鞠通用這些藥再加薏仁等甘淡性寒之藥來利濕熱健脾,通草、竹葉來增加清熱之力就成了三仁湯。薛雪說過太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱。所以濕溫​​初起可見到頭痛惡寒,身重疼痛乃是衛陽被濕邪阻礙了,另外還可以兼見胸悶不飢等症,此乃三仁湯證。

三仁湯在臨床上主要是以苔膩為主要辨證。假如見患者的病症以中焦為主,又見胸悶,但是無明顯濕邪漫於三焦,可用蔻仁、杏仁、薏仁在加入平胃散來治療。見患者有中焦症之外,還見頭昏身重神疲肢倦,二便尚可,可用三仁湯加入法半夏、厚朴來行氣除濕。見患者濕熱症皆有發熱重,可用三仁湯加升降散來宣通氣機,透熱外出。

五、結論

六氣病因病機學說是中醫辨證論治思想非常重要的一環。但是它的完成,卻是經過了千百年曆代醫家的不斷努力創新所致,薛雪就是這其中的關鍵人物之一。濕熱病的論治,經過薛氏的條分縷析,外感濕邪的理法方藥始成體系,而與風寒燥火併立,其貢獻不可謂不大。

歷來許多關於薛雪溫熱思想的討論多與葉桂相比較。平心而論,薛氏略晚於葉桂,兩者學說亦多相合之處,是否薛氏習自葉桂呢?本文希望從比較客觀的角度來評論此事;薛氏的濕熱論治思想確實有可能受了葉桂學說的啟發,但是歷代醫家學術本來就是代代相承,在前人基礎上再有所創發,這是中醫能不斷發展,生生不息的最重要因素。因此我們認為,薛氏對於濕熱理論的完成,還是應該在中國醫學史上佔有一席之地的。

(此文刊登於2016中國特色醫療國際研討會暨中醫藥產品展銷會會議論文集)

校核 周晟芳

 

杏林精粹

岐黃專論

交流平台

理論發微

臨床集錦

方藥索隱

各家薈萃

養生求真

旴江醫學

藥效奇觀

醫教闡論

醫案集腋

心理研討

正在構建

在構建中

將要構建

準備構建

即將構建

http://www.sotcm.com/Arrow.gif回到杏林論壇首頁