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李元馨醫論選萃（三）
虞勝清
輯錄
(2020年07月28日) （杏林論壇第465期）
恩師李元馨先生，字文炳，號大勉，江西臨川博溪村人。生於公元1893年，卒於公元1984年，享年九十一歲。祖父圃孫，精於歧黃之術，著名於撫州。先生早年喪父，從祖父習醫，盡得其傳。懸壺贛東六十餘載，醫術高明，學驗俱豐，譽馳四方，遐邇同欽，為江西省當代著名中醫之一。茲輯錄李元馨先生醫論選萃，以饗讀者。
略論黃疸
早在春秋戰國時期，祖國醫學就有“黃疸”的記載。《素問•平人氣象論》曰：“溺黃赤安臥者，黃疸。……目黃者曰黃疸。”《靈樞•論疾診尺》曰：“寒熱身痛而色微黃、齒垢黃、爪甲上黃，黃疸也。”記載雖然簡單，但將黃疸的主症及特徵都反映出來了。《素問•玉機真藏論》又曰：“是故風者，百病之長也。今風寒客於人，使人毫毛畢直，皮膚痺而為熱，當是之時，可汗而發也。或痺不仁腫痛，當是之時，可湯熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍於肺，名日肺痺，發咳上氣。弗治，肺即傳而行之肝，名曰肝痺，一名曰厥，脅痛、出食，當是之時，可按若刺耳。弗治，肝傳之於脾，病名曰脾風，發癉，腹中熱，煩心，舌黃，當此是之時，可按可藥可浴。”這時就已認識到，黃疸的開始先有寒熱，發黃的同時並有嘔吐，與現代醫學的急性傳染性黃疸型肝炎的臨床表現相符。古人從症狀的變化來預測是否會發生黃疸，值得進一步深入研究。
古人論黃疸，根據六經辨證。《傷寒論》中的黃疸，雖列入陽明篇中，實乃兼犯太陰的合併病。陽明屬熱，太陰屬濕，但有陽明經“熱邪”而無太陰經的“濕邪”，不會引起黃疸。陽明經熱可外越而解，腑熱可瀉下而除。濕熱相合，濕鬱熱蒸，則肝膽疏泄失職，膽汁外溢發黃。黃疸的病因，多是濕熱合邪。
《金匱》、《傷寒》中論黃疸較《內經》更全面深入，提出谷疸、女勞疸、酒疸、黃疸、黑疸等五疸之分，並對谷疸進行了詳細的論述。《金匱》曰：“趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿，尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食穀即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰“谷疸”。認識到黃疸的病因是由寒熱挾食傷脾所致。主要病機是：脾寒胃熱，濕熱蘊蒸，下流膀胱。黃疸的主要治法是清利濕熱，以茵陳蒿湯為主方。兼表症者先用麻黃連翹赤小豆湯，解表清裡並舉；小便不利者，用茵陳五苓散，清熱利尿同施。驗諸臨床，療效確實很好。
黃疸的預後一般是比較好的，但也有少數患者因治療不徹底帶來嚴重後果。《金匱》曰：“腹如水狀不治”、“黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹痛，身盡黃、額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，腹滿者難治。”病發展到出現面色黧黑、腹青筋怒張等症者，為肝鬱血瘀、脾腎兩敗之徵，治療比較困難。為了不使病情惡化，必須早期診斷，及時治療。洽療效果不能僅僅滿足於皮膚、鞏膜、小便顏色轉歸正常，還須結合各項有關襝査進行觀察，以症狀消失，檢查正常為痊癒依據。這才可防微杜漸，免後患之憂。
論膏淋的治療
膏淋最突出的特點是：尿如脂如膏或如米泔。實證為濕熱蘊結，虛症屬腎虛不固。治實證用程氏萆薢分清飲加減，治虛證擬六味地黃湯出入。此本是醫者皆知常法，為何常療效不顯著呢?其因是辨證未深入，組方太呆板。
實證，濕熱輕者用程氏萆薢分清飲可見效，偏重者則力有不逮，改用八正散加萆薢效果較好。余曾治一患者吳某，尿如米泔，尿頻尿痛，腰亦痛，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。此乃溫熱下注膀胱，治予清利濕熱為主，與八正散去大黃、滑石，加石葦、萆薢，連服十四劑而癒。
虛證，脾虛氣陷者，宜補中益氣湯；腎陰虧者，用知柏地黃湯；腎陽虛者，予金匱腎氣丸。腎陰陽兩虛者，又當分別孰輕孰重而先後治之。患者彭某，年逾花甲，病歷多年，反復不已，尿如脂膏，澀痛間作，腰膝酸軟，頭昏神疲，舌苔白滑微黃，脈來細數。此為腎虧不固、氣化不利，兼有濕熱，先擬知柏地黃湯加萆薢、台烏、益智仁等，滋腎為主，佐以清利化濁。七劑而尿轉清，惟頭昏眼花、腰膝酸軟仍存，舌薄白，脈來細弱。此濁邪已去，陰損及陽，改投金匱腎氣丸加黃芪、黨參，兩補陰陽，兼顧脾腎，終使痼疾痊癒。
對於乳糜血尿，不能見血止血，首當辨陰陽虛實，其次看有瘀無瘀。虛證自當補氣攝血，實證熱證治宜清利涼血，瘀血成塊或阻塞難下者，在清利同時必須活血化瘀，或引血下行。患者鄭某，尿如泥漿，挾有血塊，尿道疼痛，解不通暢，甚則阻塞不通。此濕熱下注，絡脈受傷，血溢絡外，瘀阻竅閉。治予八正散凊利濕熱為主，加黃連、生地增強清熱涼血之功，配生蒲黃、川牛膝、丹參，取活血化瘀之用。服藥五劑，小便通暢，尿檢正常。方中雖無止血之藥，但瘀去新生，血循經脈，故不止血而血自止。
校核/劉金鳳
