《金匱要略》方的臨床應用

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《金匱要略》方的臨床應用

江西中醫藥大學伍炳彩伍建光

(2021年02月02日) （杏林論壇第526期）

伍炳彩（1940年～），江西吉安縣人。1966年畢業於江西中醫學院後，即留校任教，師承姚荷生教授。先後擔任中藥、方劑、內科、金匱等學科的教學工作，曾任江西中醫學院金匱教研室主任，碩士研究生導師，享受國務院特殊津貼。課餘時間長期堅持臨床工作，為許多患者解除了疾苦，在省內享有較高的醫療威信。1987年評為副教授，1995年評為教授，2017年評為國醫大師。2020年榮膺中國中醫科學院學部委員的光榮職位。

1983年加入中國共產黨，曾任江西省政協委員、南昌市中醫學會副秘書長、江西省新藥評審委員。

1. 當歸芍藥散的應用

方解：重用芍藥斂肝、和營、止痛，又佐以歸、芎以調肝和血，更配以茯苓、白朮、澤瀉健脾滲濕。

案1. 陰挺（子宮下垂）

梅某某，女，26歲，1989年10月5日。

初診：自訴已分娩2個月，分娩後即覺子宮脫出，站立時在陰道口外約1.5cm，自以為滿月後會自動上收，誰知滿月後仍然脫出，伴小腹隱痛不舒、喜按，口稍渴，面紅，飲食正常，大便軟，小便短，色黃，脈細弦。曾用補中益氣湯加味5劑，藥後自覺不適，口乾口苦，子宮下垂仍然，乃來我處診治。因思此乃肝脾不和，濕熱內停，以致帶脈不約，遂用當歸芍藥散加味：

當歸10g，白芍15g，白朮10g，澤瀉10g，雲苓10g，川芎5g，枳殼10g。囑服5劑，每日1劑。

1989年10月11日復診：藥後腹痛減輕，子宮下垂略有好轉，繼服5劑。以後患者又來診2次，用藥後全身症狀逐漸減輕，子宮下垂好轉。前後共服藥20劑，諸症全消。

按：陰挺與帶脈不約有關，而唐容川認為，帶脈屬脾，故陰挺多以脾論治而用補中益氣湯。又因肝脾兩臟在生理上關係密切，在病理上也互有影響，如肝病可以傳脾，脾病也可以傳肝，所以陰挺雖與脾關係密切。但脾的病變也可由肝傳來，故治脾不效，應想到治肝，或肝脾同治。本例之所以用當歸芍藥散加味，是因本證具有小腹隱痛、小便偏短、大便軟、面色偏紅、精神尚可、脈弦細等肝脾不和、濕滯內停之象，故投以當歸芍藥散加味，其病很快治癒。

案2. 胎漏、胎動不安（先兆流產）

藍某，女，34歲，1972年2月5日。

初診：患者停經60余天，陰道出血1週，出血量少，色暗紅，淋漓不絕，無血塊，伴有腰脹、少腹脹痛，胃納尚佳，無嘔吐、泛酸，口不干、略苦，二便正常。近半月來情緒不佳。經用黃體酮等止血之劑，血量稍少，但仍有陰道出血，脈弦，舌質淡紅、苔薄白。妊娠試驗陽性。此為肝脾不和，濕熱內停，迫血妄行。以當歸芍藥散加味：

當歸10g，白芍15g，白朮10g，澤瀉10g，雲苓10g，川芎5g，桑寄生15g，阿膠9g，苧麻根10g，杜仲10g。共服10劑，血止，隨診，足月順產一男嬰。

按：《金匱要略》云：“婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之。”患者妊娠2個月出現腹痛，以當歸芍藥散為主方；又見出血，故加阿膠補血止血；病屬胎動不安，故加苧麻根安胎；腰痛加杜仲、桑寄生補腎安胎。本方用於胎動不安，目前臨床醫生懼而不用，多用壽胎丸。但據日本中田敬吾的研究，其對妊娠期服用本方的40例中，有回音的27例孕婦及兒童進行了隨訪調查，結果未發現因服本方劑對母子健康有不良影響者。此外，在產後母體恢復和小兒發育方面，未見到任何有害作用的跡象。現代醫學認為，在受精卵分裂旺盛的妊娠初期服藥，畸形發生率高。但從本方的使用來觀察，在胚胎尚未形成以前給藥，改善母體內環境，使受精卵形成胚胎的發育過程獲得良好影響，未見有致畸型，而且對兒童的健康起著積極的作用。本人每年均可遇類似病例，用當歸芍藥散加味，大多數均獲滿意療效，足見經方療效之可靠。

案3. 水腫（慢性腎炎）

胡某某，女，45歲，1990年9月12日。

初診：自訴患腎炎多年，晨起顏面腫，午後腳腫，現全身水腫半年餘，但水腫不甚，納食尚可，面色萎黃，精神一般，大便軟，小便短少、色黃、無灼熱、不渾濁，舌質淡紅、苔薄白，脈細弦。尿蛋白+++。前醫用發汗利尿等法治療近3個月，水腫及蛋白尿均無好轉。余思其面色萎黃，脈弦細，浮腫不甚，擬診為血虛水濕內停，用當歸芍藥散原方：

當歸10g，白芍15g，川芎6g，澤瀉10g，白朮10g，茯苓10g。服藥7劑，水腫略減，尿蛋白減為++；原方再服7劑，水腫又減，尿蛋白減為+；繼服7劑，水腫全消，尿蛋白陰性。為鞏固療效，囑原方再服1個月，至今未復發。

按：本病辨證關鍵在於抓住脈細弦，面色萎黃，為血虧之象；大便軟、水腫，為脾虛有濕之證，故用當歸芍藥散原方，效如桴鼓。除以上所舉的3例之外，當歸芍藥散還可用於治療慢性闌尾炎、盆腔炎、附件炎、卵巢腫瘤、陰道出血、功能性子宮出血、帶下、習慣性流產、不孕症、宮外孕、胎位不正、妊娠水腫、妊娠中毒症、子癇、更年期綜合徵、黃褐斑、細菌性痢疾、慢性腹瀉、肝炎、癃閉（前列腺肥大）、尿路結石、下肢瘀血等臨床常見病。

以八綱分類：從表裡來說，屬裡證；從陰陽來講，屬陰證（足厥陰肝、足太陰脾）；從虛實來看，屬虛實夾雜。

其辨證要點，病因為肝鬱脾虛、濕熱內滯，病位在肝脾，症狀可出現血虛（面色白、頭昏、月經量少色淡、舌質淡等）、脾虛有濕（大便軟而不爽、小便不利、口粘）等症狀組，應用的重點在腹部疾病。

2. 豬苓湯的應用

方解：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石淡滲利水兼以清熱，阿膠滋陰潤燥，使水去則熱無所附，津复則口渴亦止。

案4. 失眠（神經官能症）

吳某某，女，35歲，農民，1978年6月21日。

初診：患者頭昏失眠兩月餘，頭昏厲害時伴視物旋轉，但不嘔吐，走路需人攙扶，膽小易驚，不敢過馬路，失眠多夢，口渴不欲多飲。其夫為醫師，曾用中藥養陰安神、補氣養血安神等方劑，治療無效；又用西藥鎮靜劑，亦無好轉。某附院內科及神經科檢查無異常發現，診斷為神經官能症。後就診於余。診時症如上述，小便黃短偶有熱感，大便偏乾稍粘，面隱紅，舌紅苔白，脈沉細弦，尺脈更沉。證屬下焦濕熱傷陰，腎陰不能上濟心火，以致心腎不交。擬豬苓湯加減：

豬苓10g，雲茯苓10g，滑石15g，澤瀉10g，阿膠10g，夜交藤10g，酸棗仁10g。5劑。

6月27日二診：服上方後，小便轉長、轉清、偶有灼熱感，心悸、失眠、頭昏均減輕，仍守原方再進5劑。以後患者曾來診幾次，因病情逐日好轉，病因病位未變，故守原方不變，共服藥25劑，諸症消失。

按：本例之所以辨證為下焦濕熱傷陰而致心腎不交，因其脈沉細弦，是為陰血不足之脈，尺脈沉說明其陰血不足在下焦腎；小便灼熱及口粘，乃是有濕熱之象。綜合來看，故屬濕熱傷陰可知。下焦腎陰不足，不能上濟心火，所以心煩失眠。《傷寒論》云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”故選用豬苓湯治療，取得了較好的療效。

案5. 尿血（泌尿系感染）

胡某某，女，24歲，1986年11月5日。

初診：肉眼血尿2週，西醫擬診為泌尿系感染，經用大劑量青、鏈黴素及慶大霉素肌注10天，療效不顯著；又用複方新諾明4天，仍無效，故求治於中醫。現診全程血尿，血色鮮紅，小便頻數並有灼熱感，口渴欲飲，小腹下墜，腰部疼痛，無明顯浮腫，舌質紅、苔薄黃，脈數。尿常規鏡檢：紅細胞滿視野，白細胞+++，蛋白++，上皮細胞+。腹部平片示：腎及輸尿管、膀胱未見異常。此為熱迫膀胱所致，治宜清熱利水、涼血止血。擬豬苓湯加白茅根30g、大黃12g。連服15劑，諸恙息平，尿常規化驗正常，病獲痊癒。

按：本方證的診斷要點有三：

（1）因有陰虛，所以咽乾、舌紅或絳、脈細，或兼3項，必具2項；

（2）因為水熱互結，所以苔必黃或白乾，尿黃而量少，膀胱必急，或水滲大腸而濡瀉，或津不上承而口渴；

（3）因為藥用淡滲，所以必具水結而尿少。如果病機屬於津虧而無尿排出者，則豬苓湯絕對禁用。

此外，有人亦用豬苓湯治療腎炎水腫、腎積水、膀胱炎、出血熱的休剋期、肝硬化所致出血、小便不利、腹水等。

3. 赤小豆當歸散的應用

方解：赤小豆滲濕清熱，解毒排膿；當歸活血，去瘀生新；漿水清涼解毒。

《金匱要略》中本方用於治療狐惑釀膿和近血，目前主要用於治療小腸熱毒流於大腸，先血後便（後世稱為臟毒、痔瘡、腸風下血類）及蓄血、腸癰便膿等；也常用於治療滲出性皮膚病（傳染性濕疹樣皮炎、接觸性皮炎、生漆過敏、暑癤、急性濕疹、膿皰瘡等）。

治療肛周疾病加減法：肛門瘡瘍、痔瘡、便血者，加槐花、銀花、紫花地丁、桔梗；若便血日久不止者，加炒椿根白皮、側柏炭、紫草炭；若濕熱偏重者，加黃柏、苦參、知母；痔瘡且熱重者，加馬齒莧、槐花、地榆、黃芩。

治療皮膚病方藥加減法：灼熱、潮紅明顯者，加銀花15g、連翹15g、丹皮10g；疼痛甚者，加皂角刺15g；瘙癢甚者，加荊芥10g、蟬蛻6g；滲液較多者，加蒼朮15g、川芎6g。

4. 白頭翁湯的應用

方解：白頭翁清熱涼血為主，輔以秦皮瀉熱而澀大腸，黃連、黃柏清熱燥濕、堅陰厚腸以止痢。

案6. 石淋（腎結石）

万某某，男，24歲，工人，1983年10月17日。

初診。患者因左側腰痛，有時伴血尿，在某醫院診斷為腎結石而住院治療，經用總攻療法治療月餘，腰部仍隱痛，尿頻、急痛而灼熱，腹部有窘迫感。余切其脈弦數不靜，其症如上述，苔少舌紅，診斷為肝風夾熱下迫膀胱，用白頭翁湯合導赤散治療（原方未加減），5劑後排出小結石1粒，諸症消除，隨訪至今未復發。

按：白頭翁湯本用於治療熱利（痢），著名中醫學家姚荷生認為本方有熄風清熱的作用，曾用本方合導赤散治療癃閉，取得了1劑知、2劑已的療效。本人受其啟發，用於治療石淋屬肝風下迫者，也取得了顯著的療效。

目前白頭翁湯常用於治療細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎、風熱眼病、泌尿系感染等疾病。其用於下利（痢）時，主要為肝風下迫證，鑑別要點在於：赤多偏熱，偏重血分；白多偏寒，偏重氣分；風重熱重均可見裡急後重。但熱重沒有風重裡急後重明顯；熱重入血分之裡急後重，沒有肝風下迫來得窘急，熱證疼痛多明顯，肝風下迫墜脹最為痛苦。總之，一者以疼痛為主，腹痛拒按，伴窘迫；一者以窘迫為主，日夜無度，肛門墜脹灼熱。

5. 當歸貝母苦參丸的應用

方解：當歸活血潤燥；貝母利氣解鬱，兼治熱淋；苦參利濕熱，除熱結，與貝母合用，又能清肺而散膀胱鬱熱，合而用之，可使血得濡養，鬱熱解除，膀胱通調，則小便自能暢利。

案7. 淋證（泌尿系感染）

趙某某，女，23歲。1週前發現小便頻數急痛，伴以腰部疼痛。曾查尿蛋白+，紅、白細胞++++，遂診斷為泌尿系統感染。經治數日，諸症不減，伴以帶下，轉來我院門診。觀其舌質略紅，脈象細滑而數，此屬陰虛濕熱下注，遂用當歸貝母苦參丸加味：

當歸12g，貝母12g，苦參12g，生地25g。上方服到第3劑時，腰痛、尿頻急等症狀明顯改善，白帶較前明顯減少；服4劑後基本消失，舌脈同前，複查尿常規正常。遂將上方加入滑石30g、甘草6g，再服3劑為之善後。

按：本例加入生地者，因患者舌紅、脈細，取其養陰清熱之職，且使利濕不致有傷陰之弊。

本方加減法：習慣性便秘者，加麻仁、生首烏、萊菔子、玄參以滋陰潤腸；前列腺炎，濕熱結於下焦者，加滑石合知柏地黃湯，以滋腎養血、清熱利濕；妊娠小便澀痛重者，加甘草梢、滑石以通利；熱盛小溲色深者，加扁蓄、瞿麥、野菊花、敗醬草等以清熱解毒。

當歸貝母苦參丸目前主要用於治療妊娠小便難和大便難、腎盂腎炎、前列腺炎小便不利、泌尿系感染等。其病位屬下焦，病因是濕熱。從氣血來說，屬血分；從表裡來說，屬裡證；從陰陽來說，屬陰證（肝腎）。症狀為小便淋瀝不盡，尿時澀痛，尿色黃赤，或兼大便乾燥，舌質紅、苔黃，脈弦或兼滑。

本方脈遲緩者不宜，因為苦參有減慢心律的作用。關於本方的貝母，如有燥咳，則用川貝；如前列腺肥大，則用浙貝。其它如蒲灰散、當歸散、硝石礬石散等，有的因藥物難以配齊，影響臨床應用，有的因藥物較簡單，沒有單獨使用，所以很難介紹具體經驗。

伍建光，男，醫學博士，副教授，主任中醫師，心血管科主任，碩士研究生導師，現任中醫臨床基礎學科組副組長。從事臨床、教學、科研工作多年，發表論文10餘篇：《心律失常治法探討》、《發熱治驗4則》、《<金匱要略>方的臨床應用》、《試析<金匱要略>對血分濕熱的論述及與氣分濕熱之異同》、《參松養心膠囊治療室性期前收縮》、《伍炳彩運用溫膽湯經驗》、《伍炳彩治療飲證驗案四則》、《巧辨濕熱、活用名方——伍炳彩治疑難發熱經驗》、《伍炳彩應用當歸芍藥散經驗》、《辨病位要義淺識》等。擅長辨證診治冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常、血脂異常等心血管疾病。