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本頁為杏林精粹-各家薈萃文章

 

從師和交友 厚積而薄發(二)

中醫雜誌名譽主編 中華全國中醫學會常務理事 董德懋

(20190111(杏林論壇第339期)

  作者簡介董德懋(1912年~),北京房山人。從事中醫工作五十年,畢生致力於中醫臨床和雜誌編輯工作,對於中醫內科、兒科和針灸有較高的造詣。主要著作有《中醫基礎學》、《中藥學》、《針灸經穴概要》、《針灸銅人圖》、《中醫對痢疾的治療》等。歷任中華全國中醫學會常務理事、全國針灸學會副理事長、北京中醫學會副會長、中華醫學會理事、中華兒科學會常務理事、《中醫雜誌》名譽主編、《中華醫學雜誌》編委、中醫研究院學術委員會委員、中國農工民主黨北京市委醫藥衛生工作委員會副主任等職。

重積累 循序漸進

我在臨證實踐中,有個重要體會,就是讀書、看病,都有個積累的過程,由少到多,由簡到繁,由易到難。一點一滴,日積月累,聚涓滴而成江河。試以脾胃學說為例述之:

(一)用古方,妙在師心化裁 脾胃病證為臨床常見,對脾胃虛弱、中氣下陷的內傷發熱,人皆知用補中益氣湯,即甘溫除大熱法。開始我亦套用此方,主治此證每效。後又發現許多病人在治療發熱過程中,其它症狀也隨之痊癒,引起了自己的重視。嗣而對此留心觀察,將之記錄,匯集成冊。如有同道王某,患內痔便血,自用補中益氣湯無效,余診之為中氣下陷、脾不統血,藥證相符,又何以東垣方失靈?竊思痔血尚有大腸血熱一層,自古用槐花散涼血清熱,故參合二方用之竟效。並試用於其它痔血病人亦效,其處方為:黃芪15克,黨參12克,白朮、當歸各10克,升麻5克,槐米10克,地榆、側柏葉各12克,陳皮5克,柴胡3克,甘草5克。每用五劑即血止,繼服十劑鞏固。自此,余習用補中益氣湯參以他方,治中氣下陷諸疾。如習慣性流產,用原方加阿膠、艾葉、續斷、杜仲、桑寄生之補腎固胎;脫肛,用原方加防風、枳殼,即合三奇散,能升提益氣;用原方加川芎(2.4克)、防風治脾虛久瀉,源於尤怡《金匱冀》,但總不出東垣補中益氣昇陽。可見用古方,關鍵在於師其心,用其法,靈活化裁,方可積累自己的經驗。

(二)學理論,貴乎溯源探流從東垣補中益氣湯的應用開始,我反复閱讀東垣的《內外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》,從中得到不少啟發。特別是《脾胃論》大量引證《素問》、《靈樞》經文,闡暢脾胃學說,發難解惑,倡升降理論,制補中昇陽諸方。由此我重點從脾胃生理、病理、病症、治法、方劑、藥物各方面,對脾胃學說理論進行溯源探流,並將相類、相反的方面加以綜合比較。如《內經》人以胃氣為本和李中梓的脾為後天之本;《內經》陽道實,陰道虛和《傷寒論》陽明胃家實、太陰脾不足;東垣升脾陽,天士養胃陰,東垣調脾胃以治五臟和景岳治五臟以調脾胃。凡此種種,以名句、名方、主法、主藥,分門別類,積累匯總,做分類卡片。其中特別欣賞張仲景《金匱要略》四季脾旺不受邪和周慎齋諸病不癒尋到脾胃而癒者頗多之語,並聯繫實際,用於臨床。如有一再障病人,六年病史,選用西藥和補腎養血中藥無效,雖有五臟俱虛之症,但虛不受補;見其腹滿、納呆、便溏、苔膩,為寒濕困脾,投以藿香正氣合平胃散,苦溫燥濕,醒脾開胃,俾寒濕除而中土始健,谷氣充則五臟得養。繼以補氣養血諸法,治療乳糜腹水、血紫質病、冠心病等疑難疾患,亦獲佳效(詳見《中醫雜誌》一九八一年第二期段榮書文)。

(三)勤思索,總結經驗教訓 我不僅習慣積累成功的經驗,也注意從挫手的病例中總結失敗教訓。記得在江西永修縣臨證,曾有一批小兒夏季熱患者,見發熱、煩渴、尿頻、納呆、便溏、舌紅,脈虛數。初辨證為陰虛暑熱,以養陰清暑罔效。籌思良久,上渴下尿為辨證著眼,乃津液敷布失常。 脾為胃行其津液。津液之病,應以脾胃樞機調節為要。又見發熱、納呆、便溏、舌紅、脈虛數,顯係脾陰不足,虛陽外浮所致。故投以陳無擇六神散、《局方》參苓白朮散等,用大量山藥、扁豆、芡實、蓮肉滋潤脾陰,兼合參術苓草健脾益氣,脾土健則津液輸布,脾陰复而暑熱自消,終以全功。

  同時,我還常從別人治療失敗的病例中總結教訓,積累經驗。曾有劉姓嬰兒,六個月,患肺炎,用青、鏈、紅、慶大霉素無效,除發熱無汗、咳嗽痰鳴、憋氣抬肩外,反起嘔吐、厭食,且腹瀉日五至二十次,大便呈綠色粘液狀。詢問其母,患兒平時消化欠佳,每易腹瀉、嘔吐。自服西藥紅黴素後,出現嘔吐腹瀉等症。可見脾胃已傷,為脾氣不升、胃氣失降所致。故囑停用西藥,節制哺乳量,以護胃氣,上喘下瀉且發熱,俗謂漏底傷寒,如治喘宣肺易傷脾胃,治瀉須調中又礙肺實。我思索,病情複雜,脾虛為本,肺實為標,當先治標,後治本。用小青龍加黃芩湯(原方為石膏,因脾虛石膏不宜,易以黃芩)二劑,得汗後改投健牌和胃之參芩白朮散以培土生金。

(四)精選藥,反复推敲斟酌 對藥物的應用,我也不斷在臨證中積累經驗,反复推敲,比較同類藥物之異,異類藥物之同。

 如臨床常用行氣藥物治脾胃氣滯病症,有香附、烏藥、木香、砂仁、陳皮、枳殼、厚朴、檳榔、大腹皮、蔻仁等,其辛香溫燥,具止痛、除滿、解鬱、化痰、祛濕、和胃、運脾作用,部分藥物還有平喘、活血、疏肝、通下的功效。但因辛燥又易耗氣灼津,故不宜久用。以後在臨證中發現《濟陰綱目》加味烏藥湯不僅可治婦人氣滯痛經,對脾胃氣滯病證亦效。方內烏藥、香附、砂仁、木香四味行氣,藥性平和,且同中有異,異中有同。如香附行氣而疏肝解鬱,長於止痛;烏藥行氣除滿,對胸腹痞滿皆宜;木香行氣而寬中止瀉,對腹瀉下痢較宜,砂仁行氣而醒脾開胃,能芳香化濕。臨床常酌選其中二、三味小量(35克)配用,每取良效。

 再如脾胃不和,胃氣上逆,見嘔吐、暖氣、呃逆、吞酸等,余每以降逆和胃法,選旋复花、代赭石兩藥。起初我套用仲景旋复代赭湯,時效時不效。後辨為脾胃虛者用原方較合適,如有腸胃實熱見便秘口乾,苔膩者,則去參、草、棗加瓜蔞、風化硝、大黃、枳實,降逆通下合用。可見選藥精當必須在正確辨證的基礎上,始能積累合理的經驗。

  對越鞠丸、戊己丸、半夏瀉心湯、枳朮丸等方,余用藥配伍比例亦視病人體質、症候的寒熱虛實而定。如枳朮丸,虛重白朮,實重枳實。戊已丸,寒君吳萸,熱君黃連。越鞠丸,香附、川芎、蒼朮、神曲、山梔治六鬱,亦辨氣、血、濕,痰、食、火鬱的不同,而出入化裁。

在用藥時,我每悉心體察。如逍遙散有薄荷以芳香解鬱、升清理氣,用量小,配伍妙。後酌加於脾胃方藥中亦效。並仿其義改用荷葉、藿香葉,亦奏異曲同工之效。再在降逆方中加蘇葉、枇杷葉,又取止嘔肅肺之功。兩者均為葉類藥,荷葉、薄荷升清,杷葉、蘇葉降濁。這樣不斷積累經驗,看似尋常,從中亦可得到不少東西。

善歸納 執簡馭繁

 做學問,不僅要重於積累,而且要把積累的東西歸納為簡要的綱領,執簡馭繁,指導臨床。

 在肝病證治上,我重點學習《內經》、《難經》、《巢氏病源》、《千金》、《臟腑藥式箋正》、《西溪書屋夜話錄》、《筆花醫鏡》 ,乃至近人趙樹屏、秦伯未等論肝的理論著作。但總感到肝病臨床多見,而理論卻頭緒紛雜,我在上述基礎上,用歸納法總結為以下幾點:

(一)肝的生理 肝為將軍之官,主謀慮而藏魂,與現代解剖學神經系統有關。 肝藏血人臥則血歸於肝,貯藏血液,調節血量,與血循環相關。肝體陰而用陽,為二者的結合。

(二)肝病治法 肝病治法,一為養肝體,二為製肝用。養肝體乃養陰、養血,亦可從臟器相生方面著手。制肝用乃安鎮、疏理,亦可從臟器相制方面著手。時或二者兼用。

(三)肝病證治分類

1.肝鬱。為情志抑鬱所致,每見脅肋脹滿或竄痛等。法以芳香辛散,疏肝解鬱。方以四逆散、柴胡疏肝、逍遙、越鞠。藥用柴胡、香附、川楝、佛手、橘葉、青皮等。兼火加芩、梔。

2.肝火。氣有餘便是火,從肝鬱而來。證見面紅、目赤、口苦、耳鳴、頭痛、急躁易怒、舌邊尖紅、苔黃,以面部症狀為主。屬實熱體壯者,用清瀉法,方如當歸蘆薈丸、龍膽瀉肝湯。如症狀較輕,或熱盛而體虛,則當輕劑泄火,方如丹梔逍遙散、青蒿鱉甲湯,用桑葉、菊花、丹皮、丹參、梔子、茵陳、夏枯草、青蒿等。

3.肝陽。肝陽上越,或由肝血不足,或由肝腎陰虛,或由肝火上升所致。多見頭痛、眩暈、易怒、耳鳴、眼花、失眠、口苦、舌紅等症。肝血不足所致者,用柔肝潛陽法,四物湯加潛陽藥。肝火上升所致者,用平肝潛陽,加味磁朱丸、龍骨牡蠣湯。肝陰不足所致者,以滋陰潛陽,杞菊地黃湯加潛陽藥。潛陽藥有龍骨、牡蠣、磁石、石決明、珍珠母、代赭石等,選23味即可,量宜大而先煎。

4.肝風。或由火,或由氣鬱,或由陰虧血少而來,屬內風。風性動搖、善行數變,症見眩暈、震顫、抽搐、皮膚自覺如蟲行。治宜熄風於內,不可辛燥灼液傷津。方如天麻鉤藤湯,熱盛發痙以羚角鉤藤湯,血燥風動以黃連阿膠雞子黃湯,陰虛風動以三甲復脈湯。

5.肝虛。多為陰血不足。又因乙癸同源,故肝陰不足可兼腎陰虛證。肝陰虛不能潛陽,故又為陰虛陽亢。補肝血用四物、當歸補血湯;補肝陰以一貫煎、杞菊地黃湯。如陰血不足,症以疼痛為主的可以柔肝法,用芍藥甘草湯、當歸芍藥散。如肝虛血不內藏,則以膠艾四物加止血藥,常用於婦人崩漏。如肝虛不固,血不養胎之滑胎或不孕,常以膠艾四物合補中益氣湯。

6.肝寒。肝病大多偏熱,但間亦有寒證。肝之實寒證,如積聚癥瘕宜於溫化,以《沈氏尊生書》血症丸,肝之虛寒則投以景岳暖肝煎。

這樣歸納,將錯綜複雜的肝病分為六類,以虛實寒熱陰陽辨證,便於臨床使用,也適於授徒教學。當然這還是要在正確掌握辨證論治思想的基礎上,才能靈活出入,否則就會成為無源之水,無本之木。此外,我曾將理脾治法,歸納為益氣、升舉、溫中、清熱、理氣、固澀、通下、祛濕、養陰、消導十法,以攻和補為綱。攻法為通下、理氣、清熱、祛濕、消導,補法為益氣、升舉、溫中、固澀、養陰。凡此種種,可知歸納在學習過程中的重要性。

  總之,做學問,幹事業,必須要從良師、交知友,為事業打好基礎。善歸納,重積累,熟讀、精思、妙用,亦所謂厚積而薄發,尤為學習過程中不可缺少。這就是我一點淺薄的體會,提出來供大家參考。

(陸壽康整理)

原載《名老中醫之路》第二輯

(續完)(本文分二部分連載,這是第二部分)

校核/包克新

 

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