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本頁為杏林精粹-方藥索隱文章

關於麻黃劑的思考

張季中醫師 洛杉磯

(2016116) (杏林論壇第64期)

1. 什麼證情該用麻黃?

這些年來臨床悟出一點心得:《傷寒論》治外感用麻桂劑二大類。用麻黃為君藥,是開肺氣,幫助呼出濁氣;用杏仁是降肺氣,幫助吸入清氣,合用則一升一降達到宣利肺氣的效果。麻黃與石膏合用,也是一升一降,一溫散一清肅。

後世名方清氣化痰丸治痰熱咳嗽,杏蘇二陳治痰濕咳嗽,止咳散治外感咳嗽,都未用麻黃。而麻杏石甘湯、大小青龍湯、以及後世的三拗湯、華蓋散、定喘湯都用了麻黃。那麼治療咳喘,什麼證情該用麻黃呢?

2. 抓住一個

我體會是要抓住一個字,風寒鬱閉,肺氣鬱閉,肺熱鬱閉,痰熱鬱閉,水飲鬱閉,也就是胸部脹悶,胸骨後發緊,咯痰不爽,鬱閉難出,西醫所謂支氣管平滑肌痙攣的狀況,過敏性支氣管炎,感染性支氣管炎,或兩種合併,或支氣管哮喘,或氣道高反應,都有這種病理狀態,便可用麻黃劑,辨證施治,隨證加減,肺氣開,則諸證減。

臨床我用定喘湯治療小兒感冒後咳嗽遷延不愈,咳嗽痰鳴,咯痰不爽,屢屢奏效。

3. 背寒如掌大

《傷寒論》小青龍湯證狀中有背寒如掌大,為什麼不是胸寒如掌大?以前讀《傷寒》時不甚了了。在洛城看了幾例這樣病人,都是晚間平臥時出現此證,這就好理解了:白晝陽熱,夜間陰寒;水飲屬陰,兩陰相合;濕性下趨,平臥時寒飲積聚於背,而不在胸,所以背惡寒。

4. 辛不過錢

細辛,辛不過錢,原是指研末服用。有一次臨床上我給一個老人治感冒,細辛用至4.5克,第二天來報:藥後頭暈瞑眩,頭伏馬桶,嘔吐不止,可見古訓有據。但我之前治緩慢型心律失常、偏頭痛、類風濕曾用至9克,甚至15克,卻無恙,為什麼?

因為細辛造成副作用的化學成份不耐熱,久煎至45分鐘以上則無大礙。這病人是一外感,我囑其只煎15分鐘,就出了問題。古人的散劑是用生藥飲片打成粗末,加水,一沸即服,煎煮時間極短,所以只能辛不過錢。

現在對細辛的副作用主要還是認為馬兜鈴酸的腎損害。細辛中馬兜鈴酸含量主要在地上部分。現在《中國藥典》規定細辛藥材只取地下部分根莖。因此,本身馬兜鈴酸含量就很低了(藥典規定 不得過0.001%)。只要不大劑量長期使用,還是安全的。

5. 因地因時巧用方

洛杉磯屬於半沙漠性氣候,燥熱咳嗽氣喘較多見,但亦可見到老慢支的患者,主訴晚間臥床出現背惡寒如掌大,刺激性陣咳旋即發作,早晚較劇,咽癢痰清,量卻不多,咯痰不爽,胸悶而緊。考慮到寒飲夾燥,乾薑細辛半夏太過溫燥,故不用小青龍,我常改以三拗湯 +止嗽散+沙參麥冬湯+五味子+蟬蛻

6. 病案

白人,男性,38歲。患過敏性支氣管炎和哮喘3年餘,經西醫用抗生素持續治療,卻觸發結腸炎,之後又合併6個月的中醫治療,效果不顯。目前仍在服用西藥Claritin (克敏能,抗組胺藥) 10mg/日,Singulair(順爾寧,白三烯受體拮抗劑,改善氣道炎證,控制哮喘症狀) ,腎上腺皮質激素吸入劑,以及Colloidal Silver(納米膠體銀,殺菌劑)。患者註意健康飲食,堅持運動鍛煉。曾經吸食大麻、吸煙、嗜酒達10年,已經戒毒戒酒戒菸6年。

目前咳嗽氣喘,胸悶,呼吸困難,平臥加重,痰多色黃,粘稠難咯,聽聞胸中痰鳴喀啦聲(crackling sound),舌黯紅,苔薄黃膩,左脈弦,右脈滑,寸弱。

辨證:痰熱鬱肺。

治法:宣肅肺氣,清熱化痰,止咳平喘。

基本方:麻杏石甘湯+華蓋散+定喘湯+清氣化痰丸加減

 麻黃6g、生石膏30g、杏仁9g、甘草6g、法半夏9g、黃芩9g、浙貝母9g、膽南星9g、桑白皮12g、桔梗9g、枳殼9g、瓜蔞皮12g、梔子9g、茯苓12g、陳皮6g、蘇子9g

針灸:列缺,曲澤,中府,合谷,魚際,膻中,足三里,豐隆,定喘。

一周後證情緩解,咳喘胸悶減輕50%,痰量減少,痰色轉白,咯痰暢快。繼續調治1月,證情漸至平復。

7. 方解

方解:以麻黃、桔梗宣開肺氣,杏仁、枳殼、桑白皮肅降肺氣,石膏、黃芩、梔子清瀉肺熱,浙貝母、膽南星、清熱化痰,蘇子、半夏、陳皮、茯苓降氣化痰、止咳平喘,甘草調和諸藥。

(劉金鳳校核)

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