風藥的臨床配方應用初探

梁珊珊 指導老師：譚曉陽

（2019年08月09日）  杏林論壇第372期

        [摘要]　 本文從風的本質和風邪的致病特點引出風藥的概念，將臨床常用的風藥根據其作用方向的不同做了雙向的分類，並以典型風藥如防風、荊芥、蟬蛻為代表，根據中藥學理論、易經理論及其在方劑中與其他藥物的配伍應用來說明其作用特點，並輔以典型的病案加以說明。

       This paper highlights the concept of winded pharmaceutics from the essence and pathogenesis of wind. We classify the winded pharmaceutics according to their characteristics. We take the typical winded pharmaceutics like: Saposhnikovia divaricata (Turcz.) Schischk, Schizonepeta tenuifolia Briq, and Cicadae Periostracum used in Chinese medicine as representative, according to the traditional Chinese pharmacology theory and the Book of Changes theory, and blends the application in prescriptions with other medicines to explain its function characteristic, and we explain it in model medical cases.

        [關鍵字]　風藥　防風　荊芥　蟬蛻　配伍

      《內經》有“風為百病之長”、“風為六淫之首”、“風為百病之始”的說法。可見，風邪最易傷人，人體的疾病的發生多與風邪相關。中藥中有很多中藥專門針對風的病理，能夠疏達風氣或者抵御風邪，因此稱之為“風藥”。

         1　風的本質

        從氣象學的角度來看，風為自然界的一種自然現象，是由於地區間的冷熱不均而產生的氣流流動。但中醫對風的理解遠不止於此。在五行中，風氣屬木，歸於春季，在五臟屬肝。《金匱要略》中提到：“夫人禀五常，因風氣而生長。風能生萬物，亦能害萬物。”自然界的萬物之生長有賴於風氣的鼓動，《靈樞•九宮八風》中稱“風從其所居之鄉來為實風，主升，長養萬物。”因此，正常的風氣是萬物生長的動力。

        人體生命活動的維持也離不開風氣的調和。風為氣之運動，《素問•六微旨大論》中稱“升降出入，無器不有。”“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。”氣的升降出入運動是人生命活動的基本形式，風在人體內就體現在氣的運動上，因此《內經》中又有“百病生於氣”的說法。正常的風是人生命活動的動力，而不正常的風，即風邪，可導致機體的升降失調而致病，所謂“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。

        2　風邪的致病特點

        《內經》中對於風邪致病的性質、特點有詳細的論述，稱其為“六淫之首”、“善行而數變……風者百病之長也”。

        在中國的文化經典《周易》中，風對應於巽卦。《周易•說卦傳》雲：巽“為高”，所傷多從陽位起；巽為入，類似於鑽營之性，所以臨床發病時風也是無孔不入，常因機體一時之虛而入侵，稱為“虛邪賊風”。巽“為進退，為不果”，臨床上風證亦表現出變動不居，游移走竄之象。巽為“近利市三倍”，即有經營、發達之象。所以風邪傷人，開始常為小恙，一旦侵入，則能迅速成暴患。又“為繩直，為長”，喜歡行於筆直寬闊的地方，在人體好行於經脈、皮膚之間。又云“其究為躁卦”，反映出風邪致病，也常有變化多樣的特色。

        3　風藥的特點

        3.1　風藥的作用：

        所謂風藥，根據筆者跟隨老師用藥的體會，就是指針對風邪致病為主，調燮臟腑經脈的正常之風氣，而消除邪風的一類藥物。風為陽邪，善行數變，輕揚升發，主行主動。藥物中“氣味，辛甘發散為陽”，故風藥應多為味辛氣薄，性輕揚發散，具有主動主升主散的性質。

        3.2　風藥的分類：

        風為木性，俱生長、條達、能屈能伸的特性，為萬物生長的動力，在人體表現為氣機的運動。氣的基本運動形式是升降出入：升，氣自下而上運行；降，氣自上而下運行；出，氣由內向外運行；入，氣由外向內運行。風藥具有風的性質，能夠發揮風的作用，實際上就是調燮氣機的作用。從這個角度，筆者與老師將臨床上常用的一些風藥歸為兩類：

        3.2.1　以正向作用為主

    這類藥物本身俱有發動風性，其力量主要為升、出，起著推動、向上、促進、鼓動的作用，如柴胡、川芎、羌活、蘇葉、薄荷、蔓荊子、白芷、蒼耳子等。它們多為味辛氣薄之品，為陽中之陽，具升提發散陽氣的作用強，臨床上常與祛濕、理氣等藥物配伍，或做引經之用。但因其昇陽作用強且多食易傷津耗液，故肝陽上亢或陰虛燥熱者應慎用。

        3.2.2　以反向作用為主

      這類藥物主要具有削弱風的作用，其力量以降、入為主，起熄風、緩和的作用，如鉤藤、防風、天麻、殭蠶、刺蒺藜等。它們多辛甘平，清熱熄風平肝的作用較強，臨床上多與滋陰潛陽、鎮肝瀉火等藥物配伍。

此外，還有個別藥物正反作用兼具，雖具有風性，但較為緩和，使風氣伸收有序，如荊芥、蟬蛻、菊花、桑葉。

        4　常見風藥在方劑中應用舉例

        4.1　防風

        防風是治風之要藥，通治周身表里之風。本文以痛瀉要方、玉屏風散為例，探討其臨床配伍應用。

        4.1.1　痛瀉要方中的防風

        痛瀉要方始見於《丹溪心法》，明•張介賓在《景岳全書》中引劉草窗方，名為白朮芍藥散，因主治痛洩，《醫方考》中稱之為“痛瀉要方”。

        痛瀉要方由炒白朮、炒白芍、炒陳皮、防風四味藥組成，主治脾虛肝旺之痛洩。

        汪昂在《醫方集解》中評論此方時說：“此足太陰、厥陰藥也。……防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥；……數者皆以瀉木而抑土也。”後世醫家也多與之相同，然筆者與老師在臨床應用時體會到，防風的作用在“疏”、“散”、“勝濕”的同時，更重於“防”。

       《本草綱目》記載“防者，御也。其功療風最要，故名。”此藥能抵禦外風的侵襲，故古人按其功效命名為防風。痛瀉要方所治之主證為肝脾不和的泄瀉，病機本在肝脾不和，然其表現為小腸分清泌濁功能失調，大腸的傳導糟粕功能失司，理應調理腸道。《內經》中稱六腑為器，是與體表相通的有腔臟器，起著受盛和傳化水穀的作用。與體表之皮毛腠理有著共同和共通之處，外之皮毛腠理為衛外，腠理的開合調節汗之排泄。大腸猶如體內的運化通道，調理著人體內部的水液代謝。大腸的傳化糟粕的功能失常，則表現為排便異常，水穀運化失宜，不能吸收而水與糟粕俱下。防風為治風通用之劑，外可疏散肌表之風邪，內亦調理大腸的功能。白朮主治在里之水^[1]，可疏理大腸之水氣，防風與白朮相配，其主要作用為“防”，起到支撐、穩固的作用，加強大腸的屏障作用。

        應用防風調理腸道失調之泄瀉除痛瀉要方外，在近代還有醫家自創防風白朮湯治療小兒泄瀉，取得顯著療效^[2]。

        4.1.2　玉屏風散中的防風

        實際上不止是腸道，凡經絡臟腑表裡肌腠有不固之處，常易受風邪襲擾。防風之義，祛風是其次，充實屏障，加固腠理是其更主要的側重點。從五行來看，這分明是“土”的特性，因而從歸經來說，也側重於太陰脾經。

        從另外一個著名配方——玉屏風散中看，防風的應用也很能說明問題。黃芪補脾肺之氣，白朮益氣健脾，而防風祛風邪，且與黃芪配合可補而不斂邪，散而不傷正。防風的作用實際有兩方面，一是緩解風邪，二是在調運黃芪與白朮所補之氣基礎上，加強對風邪的屏障作用。防風在祛風邪作用的同時使腠理緻密，起到固表止汗的作用。所以，本方治療的表虛證，往往在平時服用保健作用更佳，若是表證期，反而效果稍遜，常須以桂枝湯為輔。

        從對防風的分析中我們體會到，在體內脾土不足，經脈臟腑空虛，內環境失於穩定而招致風邪侵襲發病時，常可選用一些保守的祛風藥，以達到實腠理，固經脈，調虛實的作用。臨證用方中，如半夏白朮天麻湯、抑肝散等，都屬於這方面的代表。

       【病案舉例】^[2]

        陳某，男，1歲，1994年5月20日初診。患兒因發熱、咳嗽、流鼻涕，經紅黴素治療熱退、咳止，但反复泄瀉，轉中醫治療。症見：大便黃水樣夾蛋花便渣，日4～5次不等，伴有流清鼻涕、胃納差、夜不安寐、面色恍白、小便短少、舌淡紅、苔白中間厚膩、指紋淡紅。大便常規檢查脂肪球（+），其他陰性，診斷為嬰幼兒泄瀉，辨證為脾胃虛弱夾風邪，治以健脾祛濕。

        處方：防風、鉤藤各6克，煨葛根9克，茯苓、白朮、蓮子肉各10克，藿香、升麻、甘草各5克，2劑，每日1劑，早上煎服1次，下午复煎再服。5月22日復診，服藥2劑泄瀉止，諸症消失。改用四君子湯加炒麥芽10克，雞內金6克。以補氣健脾，固後天之本。

    按：小兒腹瀉為臨床常見病症之一，這是由於小兒為稚陰稚陽之體，且脾常不足等生理特點所決定的。本醫案所訴患兒起初所受風寒在表，然治療不當致內陷入脾胃，造成脾胃運化失常，治療上應當疏風散邪，健脾祛濕。案中所用方劑為作者自創的防風白朮湯，實際上為七味白朮散去人參、木香，加防風、鉤藤、蓮子肉、升麻化裁而來，在健脾祛濕的基礎上輔以昇陽，調理風氣。加防風貴在其外可解表透邪，內可疏風護脾，且與鉤藤相伍調理六腑氣機，保證機體內環境的穩定。

        4.2　荊芥

        荊芥，辛，微溫。入肺、肝經。《本草綱目》中稱：“荊芥，入足厥陰經氣分，其功長於祛風邪、散瘀血、破結氣、消瘡毒。蓋厥陰乃風木也，主血而相火寄之，故風病、血病、瘡病為要藥。”其發散之力較之防風為強。傅青主善用荊芥治療女科疾病，取其入營血分之意。最具特色應用的方劑莫過於完帶湯、倒換散，現做一簡單介紹。

        4.2.1　完帶湯中的荊芥

        完帶湯為《傅青主女科》中治白帶之主方，傅山言^[3]：“白帶乃濕盛火衰，肝鬱而氣弱，脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾經不守，而不能化溶血以為經水，反而變為白滑之物，由陰門而直下，欲自禁而不可得也。”脾氣不守，濕土之氣下陷，流注下焦，濕邪困阻帶脈，帶脈失約而為帶下。方中人參、白朮、山藥補脾健脾，陳皮、蒼朮理氣燥濕，白芍、柴胡疏肝，車前子利濕，其補脾疏肝之功已全，全方配伍似已完備，但荊芥一味，實為妙筆。

        本方中，荊芥之用意絕非“風能勝濕”可簡單概括。荊芥之性，兼具散和止兩方面。其宣散之性，能帶動脾經清氣上升，而不使陷於濁陰而成帶下；同時，荊芥炒黑，更有約束之性，利下焦之營、血正常運行，使之不濫溢於外而成帶下。此義如從《周易》來解，前者為震卦，後者為艮卦，震屬少陽，艮屬太陰，從走向上，荊芥也以少陽、太陰為主。雷山合為小過卦。“小過”之義，是快速運動游移之象。《小過》卦辭中說：“可小事，不可大事。飛鳥遺之音，不宜上，宜下。”天上的飛鳥只留下飛過的聲音，而不見身影，形容疾飛快渡，利於小舟、小河，而不利於大江大船；利於邪之在皮膚、三焦、肺係等通達於近表處，而不利於五臟六腑深處；宜於脾胃、三焦、大小腸六腑等流動之處，而不宜心、腎、膽等權重之位。獨具銳性而收散有節，這正是荊芥所長之處。

         4.2.2　倒換散中的荊芥

        劉完素《宣明方論》中所載倒換散，也是本藥的特色應用。倒換散以大黃、荊芥等分為末，主治癃閉不通，小腹急痛，為濕熱下注膀胱，膀胱氣化不利而至的小便不通。與完帶湯不同，前者為黑荊芥伍以補脾疏肝，後者為荊芥穗與峻下之大黃相伍，兩方的主治也相差甚遠，一為癃閉，一為帶下，然究其原由，皆本“淤滯”所致，為濕濁淤積下焦之共同病理。

        膀胱為州都之官，主水液代謝，濕熱淤積下焦，氣化功能失常，不能正常排泄尿液而致尿液淤積，不通則痛，引起小腹急痛。倒換散中荊芥用穗，取其銳利發散之性，與其升提之力，正所謂“氣行則水行”。氣機停滯下焦，在大黃通洩的作用同時需一促氣上行的力量，既防重下傷陽，使氣機升降有序，又起到提壺揭蓋的作用，這時，荊芥的作用便突顯出來。荊芥辛苦味薄，浮而升，陽也。大黃為苦寒，氣味具厚，沉而降，陰也。這兩藥相合使氣機升降有序，出入有節，則淤滯自除。

        從以上兩方分析中我們可以認識到，凡屬升降失常，下焦瘀滯引起的諸多病證，因正常的少陽風氣不行，故常需要在健脾調氣的基礎上佐以通宣性質的風藥，以利其病機的解決。臨床配方中，如槐花散（之用荊芥）、補中益氣湯（之用柴胡）、當歸芍藥散（之用川芎），都是其典範應用。

        【病案舉例】^[4]

         周某，男，75歲，退休工人，於1989年6月28日初診，患慢性腎炎23年，近兩年內因尿毒症入院搶救兩次。刻診時，證見全身浮腫、咳嗽有痰、頭暈乏力、皮膚作癢、大便乾結、面色蒼白、舌紅苔白厚膩、口中穢濁、脈弦滑且數，查血肌酐8mg/dl，尿蛋白（+++），血壓170／100mmHg，血色素8g/dl。

        證屬濕阻氣分，熱鬱血分，濕熱積滯互阻，三焦不暢，關格已成。治以清化濕熱，涼血化瘀方法。

      處方：荊芥炭10克，防風6克，白芷6克，生地榆、炒槐花、赤芍、茜草、白鮮皮、地丁草、茅蘆根、大腹皮、檳榔各10克，大黃6克。囑清淡飲食。服藥7劑後症狀減輕，加減服藥半年後，化驗值基本正常，未再复發，病情穩定。

         按：本患者患慢性腎炎23年，發展為尿毒症已2年，曾兩次入醫院搶救。轉診趙老時，為明顯的濕阻氣分、熱鬱血分、濕熱積滯互阻、三焦不暢之證，出現關格。正如張錫純所言：“三焦氣化不升，則不降，小便不利者，往往因氣化下陷，鬱於下焦，滯其升降流利之機。”趙老在其清化濕熱，涼血化瘀的治法中寓有暢三焦氣機之意，用荊芥炭、防風、大黃、檳榔、大腹皮，其組方特點似倒換散，上下分流則關格可消。

        4.3　蟬蛻

        蟬蛻，辛甘微寒，主入肺、肝經，因其味辛，質輕升浮，入肺經，可疏風通絡，治療風熱風疹等；其性寒，入肝經，又散中有收，故可清熱熄風止痙，治療急慢驚風。《本草綱目•第四十一卷》中說：“蟬乃土木餘氣所化，飲風吸露，其氣清虛，故其主療，皆一切風熱之證。古人用身，後人用蛻，大抵治臟腑經絡，當用蟬身，治皮膚瘡瘍風熱，當用蟬蛻，各從其類也。”

        蟬蛻兼具風藥的正反兩方面作用，既可外疏肌腠，發散風熱，宣透風疹，又可疏散肝經風熱，涼肝熄風止痙。與前面的荊芥不同，其疏風透表之性側重於利邪外達，從卦像上說，屬兌之性；其本體為蟬之皮表外殼，屬離象。上兌下離，合為革卦。又從其變化上來說，破殼外出，應於兌卦；蛻附掛於枝幹上，應於離卦，亦成革之象。本品對風邪不是簡單的驅散或阻滯，而是在風邪找不到出路時，給它開掘出循表外透的通道，使風氣順行外達。周易《雜卦傳》曰：“革者，去故也”。又革者，膚也。故本品對皮膚，更廣義說，對各種上皮組織表面的風熱邪氣留滯、聚結不散者，能自氣分營分層面褪散外達。在臨床上與殭蠶的配伍使用最多見。近代有人應用殭蠶配蟬蛻治療瘙癢病症^[5]，有人治療小兒泄瀉、驚風、濕疹等皮膚疾病^[6]。現以升降散介紹一下蟬蛻與殭蠶的在本方中的作用。

        升降散出自於清•楊栗山《傷寒溫疫條辨》中，由殭蠶、蟬蛻、大黃、薑黃、黃酒和蜂蜜組成，楊栗山將其稱之為治溫病十五方之總方，受後世醫家蒲輔周先生和趙紹琴老師所推崇。楊氏用其治“表里三焦大熱、其證治不可名狀者”。

        楊氏論其方義：“其名曰升降散，蓋取殭蠶、蟬蛻昇陽中之清陽，大黃、薑黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣，此方可與河間雙解散並駕齊驅耳，名曰升降，亦雙解之別名也。”方中以殭蠶、蟬蛻為君，其力專而強，筆者對其作用的理解為：方中蟬蛻為蟬之所退外殼，有由內向外透發之力，且力量強而有力；其氣寒，為辛甘咸，飲風吸露，為清虛之品，可以祛風滌熱解毒；而且蟬蛻專入肺肝二經，即可散發在表之熱邪，又可透退營分之鬱熱，具有內清外散的作用。殭蠶辛咸平，氣味俱薄，側重於散內結瘀滯之痰，且為蟲類藥，善走竄，行經絡，可搜人體內深部熱毒，引毒外出。兩藥相合，內外兼清，鬱熱可發。另辛苦溫之薑黃祛邪闢疫，行氣散瘀；苦寒之大黃上下通行，上抑亢盛之陽，下導蘊結之熱邪；黃酒引藥行全身；蜂蜜清熱潤燥。六藥相合，兩兩陰陽相配，一升一降，內外通和，上引下泄，使三焦氣機通暢，體內鬱熱得以宣透。瘟疫病機的本質，就在於邪毒積踞，經脈臟腑之氣閉鬱。本方中，蟬退和大黃是兩味關鍵的引導藥物，上透下清，使邪氣不能內聚，而消散於無形。尤其兩者上下呼應，蟬退之革者以去故，大黃之推陳以致新，使疫癘積菀宿惡之氣自三焦而散。

        從本方的分析中可以看出，在對一些邪氣閉鬱三焦或營血形成的病證進行治療時，如果選用一些有開散性質的風藥，配合其它通導性質的藥物，使邪氣得以決散而出，不失為一種良好的臨證策略。如逍遙散、涼膈散中用薄荷，消風散中用蟬退。另外如麻子仁丸中用杏仁，治風水腫用利水劑加桔梗，保和丸中用連翹亦與此立法類似。

        【病案舉例】^[7]

        程敬通醫案：體弱誕久，衣停腹痛，宜補氣送胞。

        高麗參 三錢 川牛膝 三錢 麒麟竭 一錢五分 沒藥 一錢五分 鳴蟬衣 一錢

        按：本案記述簡略，但用藥精到。患者體弱多虛，分娩用力過度傷氣，致胞衣停滯體內。此時當大補元氣，並下瘀胞。方中高麗參補氣之力最巨，能救虛竭於傾刻；血竭、沒藥為少腹行瘀之要藥，散瘀滯於立時，並輔以川牛膝推血下胞。方中尤妙在蟬衣一味，取其離形蛻宿之象，引動胞衣正常下行。以衣動衣，何其至妙。本方用藥精簡，形、神、勢、力俱到，體現作者深厚的臨床功底。

         5　小結

        風藥在中醫理論中沒有一個確切的定義，筆者認為風藥是能夠舒展風性或抵御風邪，使正氣行，邪風去的一類藥物的統稱。風藥具有調整風性，使之正常升、動、行。在臨床配伍用藥中，風藥的作用絕不拘泥於此，尚有升提、調燮、透達等作用。

        從所舉例的幾味風藥的作用來看，風藥的作用根本在於調氣，既可調在表之衛氣，保護機體免受外邪的干擾，又可調在里之臟腑之氣，而達到“正氣存內，邪不可干”。

        研究學習風藥的目的在於知道臨床用藥，從典型方劑中我們看到了古代醫家應用風藥的巧妙之處，如在祛濕時加用入肝脾之風藥昇陽健脾，除瘀滯時加風藥取其走竄之性，行氣時加風藥以促氣行等。

        以上僅是筆者跟隨老師學習的一些個人理解，關於風藥的理論研究還需進一步探討研究。

        【參考文獻】

        [1] 黃煌. 張仲景50味藥證直訣[M]. 人民衛生出版社，2007.9.

        [2] 姚小青. 自擬防風白朮湯治療嬰幼兒泄瀉30例[J]. 新中醫，1995(10).

        [3] 清•傅山. 傅青主女科[M]. 天津科學技術出版社，2006.1.

        [4] 趙紹琴，彭建中，楊連柱.  趙紹琴臨證驗案精選[M]. 學苑出版社，1996.1.

        [5] 肖敏，張莉，艾儒棣. 殭蠶配蟬蛻治療瘙癢析義[J]. 遼寧中醫雜誌，2006(33):12.

        [6] 於海燕，於傑，楊配力. 李燕寧應用殭蠶蟬蛻治療兒科疾病經驗[J]. 山東中醫雜誌，2007.3(26):3.

        [7]　程曦. 程敬通醫案[M]. 歙縣革命委員會衛生局印製

        [作者簡介]

        譚曉陽醫師，江西中醫學院中醫系畢業，碩士研究生學歷。早年師從省內經方專家陳瑞春及針灸專家劉敏勇學習內科及針灸。曾就職於廈門大學中醫系及廈大醫院，專攻中醫經典《黃帝內經》、《傷寒論》的理論、臨床和教學，長期從事中國傳統文化研究。國內執業中醫師。加拿大埃德蒙頓市清陽醫館創始人。阿爾伯塔省註冊針灸師，曾任Macewan大學針灸中醫專業講師。臨床從事中醫內科、兒科、針灸。獨創“五行六經”體質辨證理論，擅用經方時方相互配合調治各科疑難雜症。

        校核／包克新