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對小柴胡湯的思考

張季中醫師 洛杉磯

(2016112) (杏林論壇第62期)

1.關於和解劑的概念

歷來的方劑學教科書中對於和解劑的概念一般是這樣說的:凡是採用調和的方法,以解除少陽半表半里之邪、肝脾功能失調、上下寒熱互結者,統稱和解劑,屬於八法'中和'法的範疇。那麼什麼是調和的具體方法,怎樣進行調和呢?少陽半表半里之邪、肝脾功能失調、上下寒熱互結這三個適應症之間又有什麼共性呢?歷來的多種《方劑學》教材並未說得很清楚。

我認為,治則八法中的和法,即和解法的概念,應該定義為:用性能相反的藥物組方,用以調和體內臟腑陰陽氣血,治療虛實並見、寒熱兼夾的複雜病證。

藥物性能相反,是指同一張方劑中,補瀉藥物同用,寒熱藥物並用,升降藥物同用。

其中三個主治證候的共性就是臟腑之間的陰陽氣血失去平衡,出現虛實並見、寒熱錯雜。

依照以上概念,法的適應症,可以延伸。例如太陽中風證,用桂枝湯調和營衛,治療營弱衛強。汗出營血耗損,用芍藥補益陰血津液;風邪侵犯衛分,用桂枝祛除風寒邪氣;攻補兼施,散斂並用,這也都是和解法。

2.少陽經證不等同於小柴胡湯證

《傷寒論》少陽經病證包括小柴胡湯證,但不僅限於小柴胡湯證,所以患者僅僅出現少陽病提綱口苦、咽乾、目眩三症狀還不足以作為使用小柴胡湯的指徵,必須要參照患者出現的其他症狀。

3.柴胡證,但見一症便是,不必悉具的理解根據

《傷寒》、《金匱》有關小柴胡湯的條文歸納,應用小柴胡湯的指徵有5條:

1 )口苦、咽乾、目眩;2)胸脅苦滿或脅下痞硬;3)往來寒熱;4)默默不欲飲食,心煩喜嘔或不嘔;5)嘔而發熱那麼,是只要出現其中一個症狀便可應用,還是5條悉備才能應用小柴胡湯呢?

《傷寒論》第101條曰:傷寒、中風,有柴胡證,但見一症便是,不必悉具,但是後世對這一條頗多爭論。

考《傷寒》、《金匱》有關小柴胡湯的17條原文,其中往來寒熱所涉及的條文佔了8條,小柴胡湯以解熱作用為先,故但見往來寒熱或併見口苦、咽乾、目眩,即可應用之。

胸脅苦滿或脅下痞硬其所涉及的條文也有8條。而且少陽樞機不利是小柴胡湯證的重要病理,故臨床見到少陽經脈循行之處的脹滿疼痛肌肉緊張或併見口苦、咽乾、目眩,即可應用。

嘔而發熱條文雖然只有2條,但仲景明確述及嘔而發熱者,小柴胡湯主之。故但見此證即可應用。現代臨床上常用小柴胡湯退熱,並不限於往來寒熱,但凡高熱不退並頻頻嘔吐,即可應用。

至於默默不欲飲食,心煩喜嘔或不嘔的條文雖然也有2條,但是並不是小柴胡湯證所獨有症狀,它既可以是少陽病樞機不利,橫逆犯於脾胃,但也可由於太陰病中氣虛弱或厥陰病肝脾不調造成。膽熱雖可致心煩,但是頻頻嘔吐,痛苦莫名,也可致心煩,如五苓散證。所以臨床不可以但見此症即用小柴胡湯。

4.對往來寒熱一症的鑑別

往來寒熱既見於小柴胡湯證,又見於逍遙散證。區別在於,前者屬於外感病邪犯少陽,後者由於內傷病肝鬱化熱。肝鬱陽氣不能外達故惡寒,肝鬱化熱則繼以發熱症狀,此與四逆散證之手足不溫,同一機理。臨床上以病史和寒熱程度之輕重做鑑別。此處需斟酌,逍遙散陽氣鬱而不能達是畏寒,不是惡寒。

5. 往來寒熱休作有時

原文97往來寒熱,休作有時是說寒熱往來是定時發作嗎?驗之臨床,流感和其他傳染病邪正劇烈交爭出現的寒熱往來大多是發作無定時,可以一日一次,也可以一日發作多次,類少陽證的間日瘧和三日瘧是定時發作,而惡性瘧則發作無定時。所以往來寒熱並不一定休作有時。

所以休作有時當指寒熱往來之症狀是有時發作,有時不發作,期間可以有一定的間隔。類似於現代醫學的間歇熱、弛張熱。現代臨床常常用小柴胡湯治療週期性的疾病如周期性的精神病、每日夜半少陽經感時之咳嗽、經前期緊張綜合症等。

6.小柴胡湯證與大柴胡湯證的區別

邪熱侵入少陽經,用苦寒之黃芩清瀉膽經邪熱的同時重用辛散之柴胡清透邪熱外出,且柴胡用量為半斤,黃芩只用三兩,所以方劑趨勢向外,著眼於驅邪外出,以防邪熱進一步傳入陽明。大柴胡湯則方劑趨勢向內,治療邪熱已傳入陽明,是少陽陽明合病,用枳實大黃芍藥,著眼於攻下緩急止痛。

7.小柴胡湯方義解析

柴胡升散,黃芩降瀉;柴胡、黃芩袪邪,人參、甘草、大棗扶正;柴胡涼、黃芩寒,人參、甘草、大棗、半夏、生薑溫;半夏、生薑和胃止嘔。方方面面都體現了調和、和解,是和解劑用性能相反的藥物治療邪熱在表里之間、虛實夾雜、寒熱相兼之複雜病症的最好例證。

8.典型病案(略)

(彭杰 校核)

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