大黃臨症發揮（一）

吉安地區醫院 肖俊逸 口述

蔣文誠 陳奇 左正林 尹質明 郭志榮 魏有勝 肖建英 整理

（2018年11月06日）  杏林論壇第320期

          一、濕溫用大黃說

    濕溫的病因是濕熱，病位在脾胃。濕熱之邪在衛分短暫，直入中焦脾胃，滯於氣分而留戀不解，並易化燥化火，燔灼營血，而危候立至。中醫治療之所以困難者在於：①醫者多不能早期確診，延誤時機。 ②病程較長每多反复。 ③見效較慢，數數更醫，方藥雜投，本為可治之病，由此種種，釀成不良後果。故合理治法乃應清腸解毒。以苦寒的大黃、黃連、黃芩為主，其中尤以大黃的作用最顯著。余用大黃治濕溫傷寒，有如下體會：

    （一）濕溫傷寒宜早用大黃

    治濕溫傷寒每以大黃之瀉為慮，認為濕溫初起在衛分期有作寒熱，豈可用苦寒瀉下？殊不知濕溫病位在腸胃，其寒熱者並非表邪所致。亦非所謂濕邪外襲，表陽被遏，實乃腸腫發炎之故。吳又可主早下，戴北山更推廣其義曰：“下不厭早。”確為經驗名言。切不可以為用大黃愈多，其瀉下次數愈頻而人必愈困而畏用，或用兩、三日即止。有時醫生敢用而病人不敢服，亦致貽誤病機。本人臨床經驗，全程使用大黃能早日退熱，縮短病程。

    （二）濕溫傷寒宜全程用大黃，直至熱退苔化為止

    （三）濕溫傷寒不能為“濕”字所惑

    一般以為濕溫病以便溏、脘悶等濕象居多，豈能再用大黃之苦瀉？故習以化濁滲濕的三仁湯治療。余經多年臨床體會，脘悶、噯氣、便溏、舌苔膩濁等症，均係毒邪鬱積，腸腫氣逆所致。陳存仁《濕溫傷寒手冊》指出：濕溫病著重“濕”字，固是時方派之特長；其實“濕”者均是宿滯未清，腸腫增甚之故。余亦深切體會，化濁滲濕是姑息療法，不能阻斷病機。須知大便溏瀉正是腸中濕熱已盛之表現，必須三黃之一下再下。以祛濕熱而解濕毒，直至大便轉硬，方為濕邪已盡。故醫者不應為“濕”字所惑，而畏用苦瀉。

    （四）濕溫用大黃，旨在下其熱毒

    用大黃的目的，對於局部療法是清腸消炎，對於全身療法是涼血解毒，非專為攻瀉腸中積滯而設，更不可認為病人多日未食，無物可瀉，因此不用大黃。吳又可說，“應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下，而錯投下藥。殊不知承氣本為逐邪，非專為結糞設也。如必俟其結糞，則血為熱搏，變證迭起，是猶釀病貽害，醫之過也；況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，如藕泥，臨死不結者。但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜結糞而後行哉？”戴北山亦謂“傷寒在下其燥結，時疫（古時濕溫亦稱時疫）在下其鬱熱。”濕溫有便秘或便溏者，不可認為便溏者不可用大黃。吳又可亦謂：“其人平素大便不實，雖胃實熱甚，但蒸作極臭，至死不結。”應下之證，若泥於經論，“初硬後溏不可攻”而畏下，誠為千古之弊。

    若高熱稽留不退，病情危篤者，為病邪深入，濕熱淹纏久稽。此等病證，非短期瀉下所能痊癒，必須大膽守法守方，不僅三、四下，而是數十下，以至百餘下，直至熱退苔化，方能獲得痊癒。若畏其久瀉，大黃用三、四次即止，則徒勞無功。

    （五）鬱熱淨，瀉自止

    本病在濕熱極重階段，大便一日瀉數十次，俗稱“漏底傷寒”，極為危險，若平日臨床沒有經驗，根本不敢用大黃。認為大黃為瀉泄之藥，故多引以為戒，其實不然。 “漏底傷寒”來勢急暴，若不急用三黃重劑一日兩劑，日夜追服以清腸解毒，燥濕止瀉，則很易釀成下血之變。此因腸道熱毒極盛，以致瀉下無度，非用強有力的清腸泄熱之大黃，不足以止瀉。用大黃正為止瀉，決非增加泄瀉，放藥後瀉泄漸少，最後至便秘，這是鬱熱淨，腸腫消的表現。

    （六）出血之變當下

    濕溫失下，常有出血之變，此時應注意檢查大便。若便下稀稠黑糞或光亮色黑的硬便，便是腸出血的徵象。或大便雖閉而反見神識不清，譫語，微熱或不發熱，舌心黃黑，苔堆積如疥痂，腹陷（舟腹），有壓痛，脈象糊數，此乃污血停積腸內。只要大便一通，即見烏黑血便。凡有出血之變，則腸中濕熱炎腫仍然存在，腸內潰爛還在蔓延擴大，此時須當機立斷，大膽用大黃瀉泄清腸，解毒防腐生肌。且大黃具有降氣、行血、止血之效，正合仲景“血自下，下者癒”之意。只要腸內濕熱邪毒徹底清肅，則腸粘膜癒合是非常快的，如痢疾下濃血，只要濕熱清除，腸潰自癒，痢之劇者亦必用三黃，乃得速癒。大黃用量不宜過重，兩錢已足，只取緩瀉而已。如便通血盡，則停用大黃，用芩、連足以清腸。

    出血之變，應下即下，不拘時間。西醫認為兩週後，須禁瀉下，以免增加腸蠕動，促使腸出血的危險。余驗之於中醫臨床，並非盡然。出血之際亦腸炎紅腫最劇之時，若不急用大黃瀉下，以清腸解毒生肌止血，聽其潰瘍繼續出血，勢必陷於危境。余平日治腸出血，除患者正虛外，沒有不採用大黃的。有時正虛邪實，勢必用大黃者，也必設法輔以扶正之劑配合使用，每獲良效。聶雲台說：“觀各家醫案，多言下之而癒，亦有連下三、四次而癒者，其不用下藥而出血者方書多有之，用下藥而致出血者，則各書中無所述，余耳目所及，亦復如是。”聶所述並非虛語。

    治療方法，在瀉下的基礎上同時採用強心安腦復合療法，強心可用人參，安腦醒神以用六神丸及紫雪丹最妙。值得指出的是，此時人參可大膽使用，不可見苔黃黑垢而躊躇。須知苔雖黃黑，但心臟已因腸潰出血陷於衰弱之境，將有虛脫之虞，況人參配於淸腸之劑中，毋庸慮其助焰矣，

    例一：李XX，男，19歲

    1948年秋，患濕溫7～8日，身熱稽留，腹痛泄瀉，日夜無度，口渴，尿赤，舌赤苔黃膩，脈濡滑。此乃濕熱過盛，腸之炎腫劇烈發展，俗稱“漏底傷寒”，急需大劑清腸解毒，以防腸出血之危。處方：大黃9克，黃連9克，黃芩9克，銀花18克，丹皮9克，赤芍藥9克，一日兩劑追服，連服三日。複診，午後發熱減輕，腹痛改善，便洩減為每日7～8次。效不更方，再進3劑，一日一劑。三診，腹已不痛，精神漸復，便溏亦止，大便每日僅為一次，便質正常。惟尚發熱不退，舌苔黃膩，脘腹微滿，納食少進。此乃氣分濕熱未盡，鬱阻蘊蒸，必須堅持清腸化濕，故守原方稍減劑量，加厚朴、青皮以和中化濁。再服旬餘，始得熱退苔化，一切恢復正常。

    本例從其身熱、口渴、苔赤、苔黃等症來看，應屬熱重濕輕，熱邪入營而氣分之邪乃留戀不退。在此氣營兩燔之際，急需銀花、丹皮、赤芍以清血解毒，防其腸潰出血。此方雖僅六味，而效力不凡，貴在守方，並一日兩劑追服，此乃本例取效的關鍵。

    例二：1947年夏一男孩，患腸傷寒近一月，久醫未效，高熱稽留不退，燥熱譫語，舌黑脈糊，病情危篤。治以清腸泄熱之三黃合劑，一日兩劑，三天后，熱減，神靜。仍守方一日一劑，經30餘日，始熱退苔化而癒。

    例三：1947年秋，市郊教師劉某，患濕溫病，嗣因病危，前醫告辭不洽，乃抬歸鄉村，延余往診。該時人已昏迷，舌卷語蹇，舌苔黃黑。余據臨床經歷，認為病尚可治，無須驚恐；惟病邪深入，非短期所能收功。經服三黃合劑加減三月餘，服藥近百劑，始熱退苔化，而獲全功。

    由此兩例，均說明濕溫之淹纏難癒，臨床務求診斷明確，然後大膽守法守方。若畏大黃之瀉，用三、四日即止，則杯水車薪，無濟於事。

    本文原載《杏林醫選--江西名老中醫經驗選編》

    （待續）（本文分三部分連載，這是第一部分）

    校核/包克新