從《難經》“四難”談脈法陰陽及桂枝湯的變化應用

美國洛杉磯 劉宣慶中醫師

（2021年05月21日）  杏林論壇第554期

    《難經》“四難”曰：“脈有陰陽之法，何謂也？然：呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾也，其脈在中。浮者陽也，沉者陰也，故曰陰陽也。”

    心肺位於膈上屬天，肝腎位於膈下在地。人體呼吸吐納含陰陽之理，所以呼出為陽，與心肺相應；吸入為陰，與肝腎相應。在呼氣與吸氣之間，同時脾運水穀精微之氣，上合肺吸入之清氣，在胸中合為宗氣，因此，脾之脈氣就居於呼吸之中；也就是在心肺與肝腎脈氣中，有著脾的脈氣，其主運化升精氣。

    浮象屬陽脈，沉象為陰脈，脈像有陰陽的區別。陽脈在上，浮脈兼有大或散的是心脈；浮脈兼有短或澀的是肺脈。陰脈屬下，弦是肝脈，尺部按之脈來有應者是腎脈。脾居中焦，脈來從容和緩。這種從容和緩的脈象，是寓於浮沉之中，為二陰二陽（參閱李樹森老師長桑君脈法中脈勢之論述），以上為脈象陰陽之法簡述。

    宗氣者，為胸中之氣積聚之處，稱作“上氣海”，又名膻中。向下由肺之肅降而蓄於丹田（下氣海），宗氣為後天之氣運動輸布的本始，故名曰宗氣。實際上，宗氣是合營衛二氣而成的。所以說“宗氣者，營衛之所合也，出於肺，積於氣海，行於氣脈之中，動而以息往來者也。”可從“營衛”病探討桂枝湯。

    桂枝湯，傷寒太陽中風方，自古醫家稱千古第一方，原文：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。”臨床上主解肌發表，調和營衛。其變方在《傷寒雜病論》中，桂枝湯及其類方33首，涉及62條原文。本方君為桂枝，臣為白芍。桂枝產於中國西南方，而白芍產於東北之地。為太極之兩側，一陽一陰，一經一絡，氣精相應。營入經，衛在絡。桂枝合甘草辛甘化陽，白芍合甘草酸甘化陰，能調營衛。故陰弱者當調營而重用白芍減桂枝，反之亦同。

    桂枝湯作為傷寒第一方，由於可調理病人的營衛體質，因此，以桂枝湯為基礎，通過加減變化，可以引申出許許多多的桂枝湯變化方，治療範圍遠遠超出桂枝湯原方的用法。舉例如下：

       1、桂枝湯去芍藥與桂枝湯去芍藥加附子湯，僅一藥之差，但所治不同。前方治胸滿，乃胸陽痹阻之謂；後方之胸滿乃胸中陽氣不足所致。

       2、桂枝新加湯，又名新加湯，桂枝湯加芍藥、生薑各一兩、人參三兩。益不足之血，散未盡之邪，溫補營衛。

       3、葛根湯，為桂枝湯加葛根、麻黃，有調理脾胃和生化陰津之功，陰津可隨營衛和暢、氣機升降而運行，以濡澤筋脈，並有升清降濁作用。除了治療感冒、風溫外，還可以治療頸週僵硬、疼痛等頸椎病。

       4、小青龍湯，為桂枝湯去生薑、大棗，加麻黃、乾薑、細辛、半夏、五味子，為治外寒裡飲、表寒咳喘之名方。

       5、黃芪桂枝五物湯，桂枝湯去甘草加黃芪，調養榮衛、祛風散邪；益氣溫經、和血通痺。新冠疫情期間，我多用此方加減預防感染。

       6、感冒發汗過多，出現急性心臟病痛，用桂枝湯變方桂枝甘草湯急救。

       7、感冒發汗過多，儘管感冒症狀解除了，但又出現惡寒的情況，或中老年人下肢無力、萎軟，用桂枝湯變方芍藥甘草附子湯治療。

       8、桂枝湯變方小建中湯和黃芪建中湯，更是治療脾胃虛寒、肝脾不和，如厭食、腹痛、少氣乏力等許多慢性虛證的良方。

       9、感冒治療不當，出現了心神不安、煩躁等心陽虛輕症，可以用桂枝湯變方，桂枝龍骨牡蠣湯治療。桂枝龍骨牡蠣湯是在桂枝湯的基礎上加龍骨、牡蠣各三兩。全方補中有澀，陽中有陰，共調陰陽俱損之諸症。臨床上常運用桂枝龍骨牡蠣湯治療失眠、脫髮、噩夢頻作、遺精、夢交、遺尿等，均取得較好的療效，故有補腎第一方之譽。

       10、精神驚怍不寧、起臥不安等心陽虛重症，可用桂枝湯變方，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療。

       11、感冒久久不癒，並出現了身體疼、煩、轉身困難、惡寒者，可用桂枝附子湯治療。

    以上列舉了《傷寒論》中與桂枝湯有關的常見之變方，嚴格地說，小半部分藥方都可以找到桂枝湯的踪跡，甚至後世中醫的許多藥方，也多有桂枝湯的影子。

    編輯 王智慧  校核 包克新  總編審 虞勝清