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本頁為杏林精粹-方藥索隱文章

 

從臨床醫生的角度談談附子等含有烏頭鹼中藥的正確使用

美國洛杉磯 張季中醫師編撰

20170423日)(杏林論壇第147

編者按:前些時有媒體報導美國舊金山驚傳中藥材中毒死亡事件,某些媒體及相關文章沒有說明是某種中藥使用不當肇事,經查是死者誤食了含有來自附子的烏頭鹼的草本茶產品。有鑑於此,中醫藥專家張季中醫師特就附子等含有烏頭鹼中藥的正確使用在此作一說明。

1. 含有烏頭鹼類的藥材以雪上一枝蒿毒性最烈,是川烏、草烏毒性的幾十倍。野生的草烏的毒性大於栽培的川烏,附子為烏頭子根的加工品,其毒性小於川烏。烏頭鹼的主要毒理是使迷走神經興奮和對周圍神經的損害。中毒症狀以神經系統和循環系統的為主,其次是消化系統症狀。

2. 附子烏頭等含有烏頭鹼類的中藥中毒潛伏期為10分鐘至60分鐘,亦有在服藥後立即發生或3天后發生的,其中毒症狀表現為:

1) 麻木感覺從嘴唇、舌尖、指頭開始,漸及全身

2) 頭暈,胸悶,心悸,眩暈,咽喉食道胃部燒灼感。

3)繼之出現噁心嘔吐,腹瀉,煩躁,脈搏緩慢,神情呆滯,呼吸困難,血壓下降,言語障礙,大小便失禁,最終出現昏迷,痙攣抽搐,呼吸暫停,嚴重者可因循環、呼吸衰竭而死亡。

3. 烏頭類中藥致死者罕見,但是中毒者常見。按照各地醫院論文與媒體報導來看,烏頭鹼中毒的主要原因是攝入了用烏頭類草藥浸泡的藥酒,佔了中毒病例的一半以上,其次是大量攝入各種含烏頭鹼的草藥製品,以及西南地區寒濕較重,有用附子、草烏食補的習慣,例如用大劑量附子烹製紅燒肉。

 4. 烏頭的砲制:須經蒸、煮等方法加工處理,所含劇毒的雙酯型生物鹼水解,轉化成毒性較小的苯甲酰單酯型生物鹼;再進一步將苯甲酰基水解,失去一分子苯甲酸,得到幾乎無毒性的烏頭原鹼,毒效只有烏頭鹼的1/641/180,既降低了劇毒雙酯型生物鹼的量,新轉化的單酯型生物鹼又保留了部分功效,從而達到減毒存效的目的。附子藥用有3種規格,分別為鹽附子、黑附片和白附片。從毒效角度出發,臨床安全指數由大到小依次為黑順片>白附片>鹽附子。

5.產生附子中毒的主要原因有以下幾方面:

1) 炮製不當,如使用未經炮製的生附子、生烏頭,或炮製質量不良;

2) 用量過大,或服用時間過長;

3) 煎煮時間過短;

4) 服用不當製劑,例如泡酒,增加毒性;

5) 患者對烏頭鹼耐受性的個體差異。

 

其中最為重要或多見的原因是煎煮時間過短。

6. 預防烏頭鹼中毒的措施:

1) 必須使用經過炮製的附子,不要用生品。在砲製過程中,大量的生物鹼類成分流失而達到減毒。

2) 不要隨便給予患者含有附子烏頭類的中成藥。因為其炮製質量我們臨床醫生無法控制。例如1994年,我的1名患者就是因為服用了金匱腎氣丸的濃縮藥粉而發生了麻木嘔吐腹瀉的不良反應。

3) 從小量開始用藥。因人因病因地制宜。內服:煎湯,從3克用起,視患者服用後的反應逐漸增加,最大不要超過30g;若是患者從未服用過中藥,他們對中藥通常特別敏感,藥量應該減低到正常用量的1/ 2為宜。若是小劑量已經取得療效,就不應再增加劑量。

4) 服用烏頭類中藥必須先煎久煎,進一步降低湯液中雙酯型生物鹼的量,以保證臨床用藥的安全性。應用小劑量的附子,例如3-9克,必須先以水煎1個小時,再加入其它飲片同煎;大劑量應用附子時,必須先以水煎2-3小時以上,再入其它藥物同煎。因為附子經長時間煎煮後,烏頭鹼水解為烏頭原鹼,毒性顯著降低,但其強心成分經煎煮後卻不會被破壞。某國製造的煎藥機(或稱中藥榨取機)說明書上規定對含有附子烏頭類的藥方煎藥時長要達到3.5小時,而且是高溫高壓,從而最大限度地避免了烏頭鹼中毒的可能性。雖然煎藥機原理是否完全符合傳統中藥煎煮規範尚沒有可靠依據,但這一點也可供參考。

5) 在煎煮過程中,可以通過口嘗藥液或是取一片煎煮後的飲片來咀嚼,以確定毒性程度,必須煎至口嘗無麻感,表明煎煮火候到了,這時可以放入其他藥物,如果仍感覺麻口,則需繼續煎煮。久煎除對鎮痛、抗炎的作用有一定影響外,並不影響強心作用。實際上對於買來的附子烏頭藥材飲片,也可以此法測試其炮製的質量。例如《中藥大辭典》記載:黑順片洗淨後浸入鹽滷水液中數日,同煮沸,撈出,水漂,再浸入稀鹽滷水液中,用水漂洗至口嘗無麻辣感時,取出蒸熟,烘至半乾,再曬乾。過去有經驗的中醫師會在處方中附子這味藥的後面註明先煎,去麻

6) 有肝腎疾患及心肌疾患病人慎用;體弱者應減少劑量,陰虛、熱症、房室傳導阻滯者禁用,孕婦禁用。

7) 附子與乾姜、甘草同煎,如《傷寒論》的四逆湯,甘草可以減附子之毒。近年來有報導附子配白芍、防風、甘草、黃芪等,生物鹼發生化學變化,毒性大大減低。李可老中醫應用大量附子時一定配伍解毒之品:他說凡用烏頭劑,必加兩倍量之炙甘草,蜂蜜150g,黑小豆、防風各30g;凡用附子超過30g時,不論原方有無,皆加炙甘草60g,即可有效監製。考炙甘草、蜂蜜、黑小豆、防風均有解毒作用。

8)嚴格遵守中藥十八反的精神。十八反是半蔞貝蘞芨攻烏。雖然現代通行的藥理研究表明半夏、貝母、白蘞與附子配伍並不能增毒,而瓜蔞、白芨確實會增毒。但為慎重起見,遵守中藥十八反的精神,烏頭(包括附子)不要與瓜蔞、白芨同用,慎與半夏、貝母、白蘞同用。

7. 展望:對烏頭類中藥的毒性及其機制有待進一步深入研究,弄清其主要成分及水解產物的比例與毒-效之間的譜效關係,建立更加嚴密的質量控制標準,以更加有效地指導烏頭類中藥的合理安全應用。

  校核 李匯博

 

 

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