患者：某某，男，35歲，美籍華人。

       初診日期：2019年4月1日。

       主訴：雙側耳鳴兩個月。

       現病史：患者雙側耳鳴兩個月，尤其在早晨和夜晚更甚。經專科醫生檢查未發現異常，且聽力正常。並未服用任何藥物。此外，患者有脫髮現象，睡眠、飲食及大、小便均正常。

       既往史：否認其他疾病或外傷史。

       查體：身高170cm，體重72Kg，血壓108/74 mmHg，脈搏84次/min，體溫37攝氏度，呼吸16次/min；面色紅，舌質紅，舌苔白，脈澀。

       診斷：耳鳴。

       中醫診斷：耳鳴（肝膽實熱型）。西醫診斷：神經性耳鳴。

       治療計劃：針刺治療一至數療程。

       治療方法：電針連續波刺激30min/次。

       治療經過：

       初診時做了第一次治療。取穴：二神聰（四神聰只選左右二穴）、聽宮、翳風、外關、太谿。治法：電針連續波刺激30min/次

       二診：2019年4月2日。取穴：率谷、聽宮、翳風、外關、太衝。治法同前。

       三診：2019年4月4日。取穴、治法同前。

       四診：2019年4月8日。取穴、治法同前。

       五診：2019年4月9日。病人報告針刺治療四次後，患者耳鳴有較大好轉。取穴、治法同前。

       六診：2019年4月15日。病人報告耳鳴繼續好轉，甚至沒有耳鳴。取穴、治法同前。

       七診：2019年4月16日。取穴、治法同前。

       八診：2019年4月29日。病人報告耳鳴繼續較大好轉，耳鳴聲變低沉，但感覺耳部發脹。取穴、治法同前。

       九診：2019年4月30日。病症基本痊癒，鞏固治療。取穴、治法同前。一年後病人曾陪家人來診，訴說耳鳴癒後未再發作。

       體會：

       耳鳴是一種在外環境沒發出聲音的情況下卻自覺有聲音的一種症狀；最常見的狀況是患者自覺耳內有嗡嗡聲、轟鳴聲、哨聲、嘶嘶聲、鈴響聲、輕敲聲、低吼聲，偶見其他聲音，如模糊的人聲或音樂聲；其聲響或音調可能輕柔，也可能高亢；耳鳴可以是間斷性、持續性或搏動性（與心跳同步）；可以發於單耳，也可發於雙耳。

       目前常將耳鳴分類為他覺性耳鳴及自覺性耳鳴兩類：他覺性耳鳴是除了患者本身聽得到聲音外，他人也可用儀器，甚至用耳朵即可聽到患者主訴之耳鳴聲，常見於有血管性疾病所造成之脈動性耳鳴與肌肉性疾病(耳附近之肌肉)所造成痙攣性耳鳴；這一類比較少見。自覺性耳鳴則是僅患者聽得到聲音，他人聽不到，只要在聽覺傳導路徑，包括外耳、中耳、內耳、聽神經及聽神經傳導路徑異常、大腦皮質疾病等皆可產生自覺性耳鳴；這一類比較多見。也有將耳鳴分為耳鳴與腦鳴兩類者，自覺聲音來自腦部者稱為腦鳴，自覺聲音來自耳部者稱為耳鳴。

     根據耳鳴的痛苦程度常將其分為：0級：沒有耳鳴；1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦；2級：持續耳鳴，安靜時加重；3級：在嘈雜的環境中也有持續耳鳴；4級：持續耳鳴伴注意力及睡眠障礙；5級：持續重度耳鳴不能工作；6級：由於可怕的耳鳴有自殺傾向。

       現代醫學認為，耳鳴的原因與其神經機制尚不是十分清楚，一般認為與聽覺通道，包括耳蝸、聽覺腦幹、聽覺皮層等不同部位，某一部分的異常變化有關。常與噪音型耳聾（如爆炸性創傷）、耳垢或異物所致的外耳道阻塞、感染（外耳道炎、鼓膜炎、中耳炎、迷路炎、岩錐炎、梅毒、腦膜炎）、咽鼓管阻塞、耳硬化症、中耳腫瘤（如鼓室球體瘤和頸靜脈球體瘤）、梅尼埃病、蛛網膜炎、橋小腦角腫瘤、藥物性中毒(如水楊酸、奎寧及其合成同類藥物，氨基糖苷抗生素，某些利尿劑、一氧化碳、重金屬及乙醇)、心血管疾病（如高血壓、動脈硬化、動脈瘤等）、貧血、甲狀腺功能減退、遺傳性感音神經性聾、美尼爾氏綜合症、腦部腫瘤、心理壓力、某些藥物、頭部創傷有關，尤其多見於老年人與憂鬱症患者。

       本病的診斷以病人主訴為主，詢問病史時要注意耳鳴音量大小、呈持續性或間接性、頻率為高頻或低頻、有無脈動性、耳鳴加劇及緩解因素等。病人常需在耳鼻喉科及心血管科、神經科等專科檢查，作最低限度的全面的聽力學評估，排除或確認某些病變，如動脈阻塞、動脈瘤及血管腫瘤、肌痙攣、聽神經受損或耳蝸受傷等。若有必要，則安排顳骨CT和頭部MRI檢查。

       西醫治療本病尚無特效療法，故患者常求助於中醫。

     中醫認為，耳的功能與五臟六腑及其經脈都有關係，其中與肝腎關係最為密切。如《素問•上古天真論》說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《靈樞•五閱五使篇》說：“耳者腎之官。”《素問•陰陽應像大論》說：“腎主耳……在竅為耳。”《素問•臟氣法時論》說：“肝病者……虛則……耳元所聞。” 而肝與膽互為表裡，《靈樞•經脈》說：“膽足少陽之脈，起於目銳眥，上抵頭角，下耳後……其支者，從耳後入耳中，出走耳前，至目銳眥後。”所以腎與肝膽的病變可導致耳朵的症狀。

       辨證論治耳鳴雖然可將其辨為肝腎不足、氣血不足、瘀血阻絡，痰濕蒙蔽、肝鬱氣滯、肝火旺盛等等證型，但針灸臨床上常僅將其分為虛症和實證兩大類。實證耳鳴常與肝膽的實熱有關，肝膽火旺、或肝陽上亢、肝氣上逆，可致突發耳鳴、耳聾，多為急性發病，多發於年輕人。虛證耳鳴多與腎精虧虛有關，腎精虧損時，精氣不足，耳竅失養，則可出現耳鳴、耳聾等症狀，多為慢性發病，老年人多見。本例發病時間短，病人年輕體壯，病屬實證。第一次取穴時考慮取肝腎有關的穴位，肝、腎同治，從第二次治療開始，考慮病本屬實，故改變取穴，重在取與肝膽有關的穴位，調少陽、厥陰經氣，瀉肝膽火熱，治療直至病癒。

       耳鳴是臨床上非常常見的病症，非常難治，實證相對較易，虛證很難。茲錄此例，與同道討論。

       編輯 王智慧  校核 朱建貴  總編審 虞勝清