(2018年09月25日) （杏林論壇第310期）

    1. 概述

    《續名醫類案》為清•魏之琇所撰，成書於乾隆三十五年(1770年)，是繼明•江璀《名醫類案》之後又一部極有影響的醫案專著。全書醫案內、外、婦、兒、五官等各科病症兼備，且分類條理清楚，議論平正可取，現就其中驚悸相關案例進行分析。

    驚悸是指病人自感心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主，或脈見參伍不調的一種證候，主要由於陽氣不足，陰虛虧損，心失所養；或痰飲內停，瘀血阻滯，心脈不暢所致，如《諸病源候論•虛勞病諸候》：“虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定。”驚悸常因情緒激動、驚恐、勞累而誘發，時作時輟，日久不癒，可發展為怔忡。

    2. 《名醫類案》中驚悸案例分析

    全書驚悸案在卷二十一以“驚悸”列出較為完整的病例19例。其中以虛證為主14例，以實證為主2例，虛實夾雜者3例。

    2.1 以虛證為主

    張子和治衛德新之妻，旅中宿於樓上，夜值盜劫人燒舍，驚墮床下，自後每聞有響，則驚倒不知人，家中輩躡足而行，莫敢冒觸有聲，歲餘不痊。諸醫作心病治之，人參、珍珠及定志丸皆無效。張見而斷之曰∶驚者為陽從外入也，恐者為陰從內出也。驚者謂自不知故也，恐者自知也。足少陽膽經屬肝木，膽者敢也，驚怕則膽傷矣。乃命二侍女執其兩手，按高椅之上，當面前置一小几。張曰∶娘子當視此，一木猛擊之，其婦大驚。張曰∶我以木擊几，何以驚乎？伺少定擊之，驚又緩。又斯須連擊三五次，又以杖擊門，又遣人畫背後之窗，徐徐驚定而笑，曰∶是何治法？張曰∶《內經》云，驚者平之。平者，常也。平常見之，必無驚。是夜使人擊門窗，自夕達曙。夫驚者神上越，從下擊几，使其下視，所以收神也。一二日雖聞雷亦不驚。德新素不喜張，至是終身壓服，如有人言張不知醫者，執戈以逐之。該驚恐為外入，驚則膽傷，證屬心虛膽怯。張子和不僅擅以汗吐下三法療疾，而其運用情志手段治病亦是其長，由此可見一斑。

    吳孚先治王兵憲，患驚悸，時或煩躁，夜更靡寧，右關虛弱，左寸尤甚，與加味歸脾二十劑而全癒。

    一婦人驚悸怔忡，自汗盜汗，飲食不甘，怠惰嗜臥，用歸脾湯而癒。至年餘，懷抱鬱結，患前症兼衄血、便血，仍用前湯而癒。

    馬元儀治一人患心悸症，肢體倦怠，或以陰虛治之不效。診其脈浮虛無力，蓋得之焦勞思慮傷心也。 《內經》云∶心痺者，脈不通，煩則心下鼓。又《原病式》云∶水衰火旺，心胸躁動。其言脈不通者，正以焦勞太過，心臟之脈鬱而不通也。鬱則傷血而動君火，故悸動不寧也。心之下脾位，脾受心病，鬱而生涎，精液不生，清陽不布，故四肢無氣以動而倦怠也。法宜大補心脾，乃與歸脾湯二十劑，即以此方作丸，服之全癒。

    薛立齋治一婦人，勞則心跳怔忡，寒熱往來，用歸脾湯為主，佐以八珍湯，諸症悉癒。又用加味逍遙散、寧志丸而安。後復作，服歸脾、寧志藥即癒。

    以上四例驚悸均以心脾兩虛為主，方用歸脾湯加減而癒，可見歸脾湯是治療心脾兩虛型驚悸的首選方劑。

    龔子才治一童子，因用心過度，少寐驚悸，怔忡惡寒，先用補中益氣湯加茯苓、棗仁、遠志，惡寒漸止。又用加味歸脾湯，驚悸稍安，再用養心湯而安。

    一婦人患驚悸怔忡，日晡發熱，月經過期，飲食少思，用八珍湯加遠志、山藥、棗仁，三十餘劑漸癒，佐以歸脾全癒。後因勞發熱，食少體倦，用補中益氣湯。又因怒，適月經去血不止，前症復作，先以加味逍遙散，熱退經止，又用養心湯治之而痊。

    以上兩例均為心氣虛損，心失所養，方選養心湯而安。

    杜某治林學士子，居常喜食海蛤，飲食之頃，未嘗不設，至十八年，忽面色頓青，形體瘦削，夜多驚悸，皆謂勞瘵之疾，百療不瘳。杜脈之曰∶非病。何以知之？雖瘦削麵青，精神不減。問學院子，秀才好食甚物？曰∶多食南海中味。杜曰∶但多服生津液藥，病當自癒。如是經兩月，面色漸有紅潤意，夜亦無驚悸。林問所以然， 杜曰∶王冰《素問》云，鹽發渴，乃勝血之症。海味如鹽，既多食，使心血漸衰，則夜驚悸。今既去咸，用生津之藥，人且少壯，津血易生，故疾去而安矣。

    該例為嗜食鹹味，耗傷陰血，導致陰傷火旺，擾亂心神，發為驚悸。病因鹽生，去咸生津，故病能痊。

    章氏婦因失恃於歸，勞心悒鬱，形志倍傷，遂心悸恍惚，身體如在舟車雲霧中，或與降氣理痰之劑不應。診之，兩脈虛微，尺脈倍弱，曰∶憂勞過度則脾損，脾虛必盜母氣以自救，故心虛而悸。心藏神，為十二官之主，虛則無所聽命而恍惚不安也。宜大培土氣，則脾自復，不仰給於心，而心亦安，神亦守矣。與人參附子理中湯，一劑而安，四劑神氣大復，脈和而癒。

    該例為肝鬱脾虛，子盜母氣，傷及心陽，治療以人參附子理中湯大培脾土，中州健運，故心神得養而驚悸寧。

    繆仲淳治顧太學叔夏內人，舟中為火所驚，身熱羸弱，幾成勞瘵症。醫誤投參，勢危甚。以清肌安神之劑與之，戒以勿求速效，凡十數劑而安。麥冬、青蒿子、銀柴胡、桑白皮、蜜炙枇杷葉各二錢，炙鱉甲、苡仁各三錢，五味、白芍、生地各一錢。

    該例為陰虛血熱​​之證，治療以滋陰清熱為法，療效顯著。

     一婦人產後驚悸，聞聲輒死，非用力抱持，則虛煩欲死，如是累月。仲淳曰∶此心、脾、肝三經俱虛也。用人參、棗仁、茯神、遠志、芍藥、石斛、甘草、麥冬、五味、丹砂為丸，以龍眼湯吞服，彌月而癒。

    該例患者心、脾、肝三經俱虛，虛陽擾動心神，發為驚悸，治療以調補心、肝、脾為主，以緩為功。

    張景岳治一強壯少年，遭酷吏之恐，病似脹非脹，似熱非熱，絕食而困。眾謂痰火，宜清中焦。診之曰∶此恐懼內傷，少陽氣索而病及心腎大虧之證也。遂加溫補，兼治心脾，一月而起。癒後雖氣健如初，而陽寂不舉。告之曰∶根蒂若斯，腎傷已極，非少壯所宜之兆，速宜培養心腎，庶免他虞。彼反以恐嚇為疑，全不之信，未及半載，竟復病而歿。惜哉！

    盧不遠治沈君魚，終日畏死，龜卜筮數無不叩，名醫之門無不造。一日就診，盧為之立方用藥，導諭千萬言，略覺釋然。次日侵晨，又就診，以卜當十日死，盧留宿齋中，大壯其膽，指菁山叩問谷禪師授參究法，參百日，念頭始定而全安矣。戊午過東瀛吳對亭大參山房，言及先時恐懼狀，蓋君魚善慮，慮出於肝，非思之比。思則志氣凝定，而慮則運動展轉，久之傷肝，肝血不足，則善恐矣。情志何物？非世間草木所能變易其性，惟參禪一著，內忘思慮，外息境緣，研究性命之源，不為生死所感，是君魚對症之大藥也。君魚病良已，能了知此藥物否？

    以上兩例均為情志致病，屬現代醫學的心身疾病，其治療特點是不以草木金石為功，而以情志手段治之為長，可供後人參考。

    2.2 以實證為主

    卜氏子年二十八歲，病身弱四肢無力，面色蒼黃，左脅下體側上下如臂狀，每發則痛無時，食不減，大便如常，小便微黃，已二三載矣。諸醫計窮，求張治之。視其部分，乃足厥陰肝經，兼足少陽膽經也。曰∶甲膽乙肝，故青。其色黃者，脾也。診膽脈小，此因驚也。驚則膽受邪，腹中當有驚涎綠水。病患曰∶昔曾屯軍被火，自是而疾作。乃夜以舟車一百五十丸、濬川散四五錢加生薑自然汁，平旦果下綠水四五行。或問大加生薑何也？曰∶辛能克木也。下後覺微痛，命再下之，比前藥三之一，又下綠水三四行，痛止思食，反有力。張謂卜曰∶汝妻亦當病。卜曰∶太醫未見吾妻，何以知之？曰∶爾感此驚幾年矣？卜曰∶當被火，我正在草堂中熟寐，人驚喚我，睡中驚不能言，火已塞門，我父拽出我火中，今已五年矣。張曰∶汝膽伏火驚，甲乙乘脾土，是少陽相火乘脾。脾中有熱，故能食而殺谷。熱雖能化谷，其精氣不完，汝必無子。蓋敗經反損婦人，汝妻必手足熱，四肢無力，經血不時。卜曰∶吾妻實如此，亦已五年矣。他日，門人因觀《內經》，言先瀉所不勝，次瀉所勝之論。其法何如？以問張，張曰∶且如膽木乘脾土，此土不勝木也。不勝之氣，尋救於子。己土能生庚金，庚為大腸，味辛者為金，故大加生薑以伐木。然不開脾土，無由行也。遂用舟車丸，先通其閉塞之路，是先瀉其所不勝，後用薑汁調濬川散大下之，次瀉其所勝也。大抵陽干剋陽幹，腑克腑，臟克臟。

    該例患者為膽伏火驚，少陽相火乘脾，病性以實為主，方以舟車丸行氣破洩、逐水消腫、通利二便，大聖濬川散利水消脹，通便瀉實。

    張路玉治吳昭如室，年壯體豐，而素有嘔血腹脹，脾約便難之恙。兩遭回祿，憂恚頻，仍近於失血之後，忽然神氣憤亂，口噤目瞠。診其氣口數盛而促，人迎弦大而芤，形神不能自主，似有撮空之狀。或謂症犯條款，疑不出五日當斃。張謂不然，若是撮空，必然手勢散漫，今拈著衣被，盡力拉摘，定為挾驚挾怒無疑。爪者，筋之餘，非驚怒而何？況脈來見促，當是痰氣中結，殊非代脈之比。詢其病因，驚怒俱有。遂用鉤藤一兩，煎成入竹瀝半盞，薑汁五匙，連夜制服，服後即安寢，六脈亦稍平，但促未退。仍用前方減半，調牛黃一分，其夕大解三度，去結屎五六十枚，腹脹頓減，脈靜人安，數日平復如常。 （雄按∶辨證明晰可師，立方輕重可法。）

    該患者為痰氣中結，挾驚挾怒，該例關鍵在於辨證準確，藥專力達，效如桴鼓。

    2.3 虛實夾雜者

    老僧悟庵心悸善恐，遍服補心養血之藥不應，天王補心丹服過數斤，驚悸轉增，面目四肢微有浮腫之狀，求張治。察其形肥白不堅，診其脈濡弱而滑，此氣虛，痰飲浸漬於膈上也。以導痰湯稍加參、桂通其陽氣，數服而悸恐悉除。更以六君子加桂，水氾作丸，調補中氣而安。

    此證為虛實夾雜，氣虛痰阻，法以運脾化痰，方以導痰湯加減，藥到病除，繼以健脾益氣治其本，方能諸證皆除。

    仲氏女因驚恐即發熱，神昏，語言錯妄。脈之，右結澀，左浮弦。此雖因驚恐而得，實先因悒鬱所傷也。凡鬱則肺金必虧，肝脈因之寡畏而妄行，腎水因之失養而不足，加以驚恐則腎益傷而肝愈擾。其發熱者，風木內甚也。神昏者，火熱上騰也。宜舒通肺氣以製肝生腎，用栝蔞仁、紫菀、枳殼、桔梗、杏仁、蘇子、秦艽、膽星，三劑，右脈透，神氣清。加生首烏、黃連，二劑熱退。再以生地三錢，首烏五錢，遠志一錢，牛膝、知母、膽星各一錢，貝母、橘紅、茯神各一錢，甘草五分而癒。蓋金氣治，則木受製而水得所養，一舉而三善備矣。若泥驚恐所致，而用金石腦麝之品，不幾延寇入室乎？

    該例患者為肺虛肝鬱腎虧之證，治以疏肝益肺養腎。

    施沛然治呂孝廉沈僕，患驚悸三月，聞響則甚，遇夜則恐，恐甚則上屋踰垣，旋食旋飢，日啖飯無算。或謂心偏失神，用補心湯益甚。脈之，右關洪數無倫，兩尺浮大，按之極濡。病得於酒且內，腎水枯竭，客熱犯胃。經云∶腎主恐。又曰∶胃熱亦令人恐。又曰∶消谷則令人飢。又曰∶足陽明病，聞木音則惕然而驚，甚則踰垣上屋。此病在胃與腎脾。心屬火，是脾之母，補心則胃益實，火盛則水益涸，故藥之而病反甚也。但病本在腎，而標在胃也。先治其標，用瀉黃散，後治其本，用腎氣丸。一病而寒熱並用，補瀉兼施。第服瀉黃散三日，當不飢矣，服腎氣丸十日，當不恐矣。已而果然。

    本例患者為腎水枯竭，客熱犯胃，先以瀉黃散治其標，再服腎氣丸治其本，如此標本兼治，自然效果斐然。

    3. 臨床體會

    結合以上病案發現，臨床上本證的病變部位主要在心，證候特點是虛實相兼，以虛為主，故補虛是治療本病的基本原則。當視臟腑虧虛情況的不同，或補益氣血之不足，或調理陰陽之不暢，以求陰平陽秘，臟腑功能恢復正常，氣血運行調暢。臨床常用歸脾湯加減，如下醫案：患者女，31歲，心慌不適半月餘。半月前因見他人突發鼻出血，驚嚇致病。曾服用心得安、安定，未見明顯好轉。症見面色發白，形體肥胖，精神不振，坐臥不安，舌淡，苔白，脈結。心電圖示：室性早搏，II度房室傳導阻滯。綜其症狀，系素體心脾氣虛，驚則氣亂，使心脾氣血更虛，外邪擾及心神，以致神不守舍。治宜益氣養血，鎮靜安神。方用歸脾湯加減：人參12g，白朮、當歸、磁石、酸棗仁各15g，茯神、龍眼肉、炙甘草各10g，黃芪、琥珀各20g，硃砂3g，生薑3片，大棗5枚。水煎服。 4劑後，心慌減輕，繼服5劑，心慌明顯減輕，精神轉佳，飲食增加，苔薄黃，脈沉。囑患者加服歸脾丸，心率70次/分，轉為正常心電圖。歸脾湯出自《濟生方》，有益氣補血，健脾養心之功，主治思慮過度、勞傷心脾、心悸怔忡、健忘失眠、食少體倦、面色萎黃、脾不統血、崩中漏下等。臨床實踐證明，該方治療心悸療效確切。

    4. 學習體會

    通過仔細閱讀“卷二十一•驚悸”中的相關醫案，發現以虛為主導致驚悸的病例佔絕大數（63%），其次是虛實夾雜者及以實為主者病例，（分別佔9%和14%），其中虛證以心、膽、脾、肝、腎虛為主，包括氣虛、陽虛、陰虛、血虛等；虛實夾雜證分別為氣虛痰阻證，腎水枯竭、客熱犯胃證和肺虛腎虧肝鬱證；以實為主者表現為膽伏火驚、少陽相火乘脾證和挾驚挾怒、痰氣中結證。同時，在驚悸這一病症的診療過程中，其證候也是隨之變化的，這就需要臨診醫師謹守病機，各司其屬，靈活遣方用藥，方能取效。

    參考文獻:

   1. 許彥臣，劉艷驕.《續名醫類案》中嗜睡醫案評述.中國中醫基礎醫學雜誌，2012,18（1）：82-83；

   2. 丁文武.歸脾湯加減治療心悸3例.中國實用鄉村醫生雜誌，2007,14（5）：35；

   3. 劉更生，《續名醫類案》不眠案評述，第三屆全國中醫睡眠醫學學術研討會，2004,81-84

   校核/朱昱翎