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本頁為岐黃專論-醫案集腋文章

 

旴江名醫李元馨濕溫救誤案

黃沛林

(20170609) 杏林論壇第165期)

方某某,女,41歲,船民。十天前因高熱不退,曾在某醫院內科住院治療,肥達氏反應:01320H1320,甲180,乙1320。診為腸傷寒,用氯黴素治療熱退後,患者因家務繁忙,自動出院,出院後自行中斷服藥,三天后再次發熱,而來中醫院診治,門診於1965930日以濕溫收入住院。

現症為發熱惡寒,汗出不徹,面色暗黃,精神疲乏,表情淡漠,不欲言語,脘腹脹滿,食慾不振,身體重困,口泛清涎,渴喜熱飲,大便稀溏,苔薄白而膩,脈濡稍數。體檢:體溫40,呼吸24/min,脈搏88/min;血壓120/80mmHg。兩肺呼吸音稍粗,腹平軟。有輕度壓痛,肝大肋下2cm,脾大肋下3cm。血檢:白細胞4000mm3,中性64%,淋巴36%。尿檢:蛋白(),白細胞2-4

診斷腸傷寒。證屬濕溫病之濕重於熱者。治以清熱除濕,芳化淡滲。用藥:杏仁9克,白蔻仁4.5g,薏苡仁15g,滑石9g,竹葉9g,半夏9g,厚朴9g,銀花9g,藿香9g,茯苓9g 4劑,每日l劑,水煎兩次服。

104日仍高熱不退,體溫40.2,腹部灼熱,渴喜冷飲,頭痛較劇,大便結,小便赤,苔黃膩,舌尖紅,舌體顫動,脈滑數。證屬濕鬱化熱,熱多濕少。治法清熱為主,佐以化濕。藥用:銀花9g,連翹9g,竹葉9 g,蘆根15 g,黃連4.5 g,黃芩9g,梔子9g,滑石9g,澤瀉9g,苡仁15g,甘草3g 4劑。

4日服完。病情有進無退,至107日凌晨1點,患者突然譫妄狂躁,兩眼直視,全身蒸蒸汗出,舌紅苔少,脈沉伏。疑為內閉外脫,急處參附龍牡湯以固脫,加安宮牛黃丸以開竅,後又用清營湯加安宮牛黃丸均不效,兩日來躁動不安,時欲坐起,尋衣摸床,撮空理線。

當此補不能補,攻不敢攻,清之無效,真可謂束手無策之際。乃於109日請李元馨診治,處方:大黃9g,芒硝6g,甘草6g。我等莫不驚疑,以濕溫忌下,又腸傷寒後期下之是否穿孔?然藥進一劑,瀉下臭穢稀便兩次,小便亦解,患者神清躁定,對答自然,且思飲食,舌紅絳,脈滑而實。體溫降至37.5,後用清熱益氣養陰之劑調理兩週痊癒出院,出院後未再复發。

為何用調胃承氣湯?李老謂《傷寒論》早有明訓,此例身熱,汗自出,正如《傷寒論》182條:問曰:'陽明病外證云何?'答曰:'身熱汗自出,不惡寒,反惡熱也。'如見鬼狀,不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視。恰似《傷寒論》212條:傷寒若吐若下後,不解,不大便五六日,上至十餘日,日哺所發熱,潮熱不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死;微者,但發熱澹語者,大承氣湯主之,若一服利,則止後服。李老不用大承氣湯,而用調胃承氣湯,因無痞滿。證屬熱邪傳入陽明之腑,熱盛傷津,腸中燥熱內結,大便不通,熱邪沿胃絡上通於心,而致心神失守,譫妄狂躁。大黃、芒硝引熱下行,此即上病下取,釜底抽薪之法。與熱入心營,內陷心包不同,故清營湯、安宮牛黃丸不效。又自汗出非脫證,《傷寒論》213條:陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕則譫語,小承氣湯主之。因汗出蒸蒸譫語狂躁屬胃家實,故不需參附龍牡湯固脫。從此例治療可以知道《傷寒論》陽明燥結一證一法,亦可用於濕溫病中。勿以舌紅概作營分、神昏概為內陷心包、汗出即謂之脫證,宜全面辨證方能無誤。

原載:《江西中醫藥》1987年第1

校核 朱昱翎

 

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