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本頁為岐黃專論-醫案集腋文章

朱建貴主任治療原發性血小板減少性紫癜醫案

中國中醫科學院廣安門醫院 馬海燕

(20160905) (杏林論壇第22期)

,女性,70歲,201199日首次就診。

[主訴] 反復出現皮膚瘀點、瘀斑一年餘。

[病史] 患者自2010年初起無明顯誘因皮膚出現瘀點瘀斑,查血常規發現血小板減少,計數在57109/L左右,在外院完善相關檢查診斷為原發性血小板減少性紫癜 ,未系統治療,症狀時輕時重。近期症狀加重,遂求診中醫治療。來診時雙下肢現皮膚瘀點、瘀斑,色黯紅,壓之不褪色,伴乏力、氣短,飲食尚可,大、小便正常。既往有高血壓病史。

[查體] 舌質黯紅,苔薄黃,脈弦細。

[診斷] 中醫診斷:紫斑

       西醫診斷:原發性血小板減少性紫癜

[辨證] 脾腎兩虛,氣不攝血。

[治法] 補腎益氣健脾,涼血止血。

[方藥] 左歸丸加減:制首烏20g,炙黃芪20g,仙鶴草20g,連翹15g,阿膠12g(烊化),鹿角膠12g(烊化),沙苑子15g,菟絲子15g,茯苓15g ,熟地18g,山藥15g,山萸肉12g,桑寄生15g,巴戟天15g,炒杜仲15g,砂仁6g(後下),三七粉6g(分衝),14劑,上方水煎2次,共取汁400ml,每次200ml,早晚各溫服一次。

二診:雙下肢皮膚散在瘀點、瘀斑,複查血小板計數升至63109/L,舌質黯淡,苔薄白,脈沉細。效不更方,前方繼續施用,並加蓮子肉12g,黃芪加量至30g以增強益氣健脾攝血之功,14劑,水煎服,每日1劑。

三診:服藥後病情平穩,未出現新發瘀點、瘀斑,遂按二診方藥外院抄方服用,舌質黯紅,苔薄黃,脈細,1216日復查血小板計數為83 109/L。繼與炙黃芪30g,黃精15g,仙鶴草30g,制首烏20g,連翹15g,蓮子肉12g,桂圓肉12g,山藥15g,阿膠12g(烊化),沙苑子15g,菟絲子15g,枸杞子12g ,炒杜仲15g,砂仁6g(後下),巴戟天15g,當歸15g14劑,水煎服,每日1劑。

四診:雙小腿散在瘀點,晨起輕,晚間重,飲食尚可,大、小便正常,舌質淡紅,苔薄黃,脈細弦。前方加血肉有情之品鹿角膠12g(烊化),龜板膠12g(烊化)以補腎生髓,益先天滋補後天,化生氣血。 14劑,水煎服,每日1劑。

四診:皮膚瘀點、瘀斑已消失,晨起口苦,偶發心悸,舌質黯紅,苔薄黃,脈細。 2012210日查血小板計數已升至130109/L。治予扶正培本,炙黃芪18g,黃精18g,仙鶴草18g,制首烏20g,蓮子肉12g,桂圓肉12g,山藥15g,沙苑子15g,菟絲子15g,枸杞子12g,炒杜仲15g,阿膠12g (烊化),砂仁6g(後下),連翹12g,生苡米15g14劑,水煎服,每日1劑。並予人參歸脾丸口服。

五診:四肢皮膚無瘀斑,監測血常規血小板計數在正常範圍,舌質淡紅,苔薄黃,脈細弦。守上方加龜板膠12g(烊化)繼服。

六診:未再發生皮膚紫癜,舌質淡紅,苔薄黃,脈細。 2012713日復查血小板計數105109/L。前方繼服補腎健脾,固精化血,鞏固療效。

隨訪至20163月,患者已停服中藥3年餘,病情穩定,未出現皮膚瘀點、瘀斑,多次監測血常規,血小板計數在正常範圍。

[按語] 原發性血小板減少性紫癜是因為自身免疫反應使血小板破壞增多的臨床綜合徵。表現為血小板減少,皮膚紫癜、鼻衄、齒衄,婦女月經過多,嚴重者可出現嘔血、便血、腦衄,屬於中醫血證中的紫斑肌衄範疇。

外感及內傷都可以引起本病,病因多由熱毒熾盛、陰虛火旺或氣虛不攝所致。《景岳全書血證》說血本陰精,不宜動也,而動則為病;血主營氣,不宜損也,而損則為病。蓋動者多由於火,火盛則逼血妄行;損者多由於氣,氣傷則血無以存

朱老師認為,對原發性血小板減少性紫癜,西醫治療多用激素,但毒、副作用較大,中醫大都治以脾腎,以脾為氣血生化之源,《靈樞決氣篇》中焦受氣。取汁變化而赤,是謂血;脾又主統血,統攝血液在脈管中運行,而不溢於脈外。腎藏精,精生髓,近又有腎生血之說。此病初起雖可由熱毒內伏營血所致,但病久易出現氣血虧虛,脾腎兩虛,一是氣血生化乏源,再者統血無權,導致血溢脈外。治療應以溫補脾腎、填精補血為本,調脾用歸脾湯,治腎可用左歸、右歸。方中炙黃芪、鹿角膠、沙苑子、菟絲子、山藥、山萸肉、巴戟天、茯苓、炒杜仲溫腎助陽補氣攝血;制首烏、阿膠、熟地、桑寄生養血止血。患者初起皮膚紫癜,加仙鶴草、連翹清熱涼血止血,防治溫熱藥物動血加重病情;血溢脈外,蓄結而為瘀,應用三七粉化瘀止血,瘀血去而新血生,氣血能夠正常運行;砂仁溫脾理氣,醒脾和胃,防止大量補益藥滋膩礙胃。諸藥合用,以培護正氣為主,正氣足則血自止。若患者長期服用激素,陰液耗傷,陰虛火旺明顯,應先以黃連阿膠湯交通心腎,調整陰陽平衡,待副作用完全消除後再從脾腎論治。

(集體校核)

 

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