(2019年11月12日) （杏林論壇第396期）

       伍炳彩（1940年～），江西吉安縣人。1966年畢業於江西中醫學院後，即留校任教，師承姚荷生教授。先後擔任中藥、方劑、內科、金匱等學科的教學工作，曾任江西中醫學院金匱教研室主任，碩士研究生導師，享受國務院特殊津貼。課餘時間長期堅持臨床工作，為許多患者解除了疾苦，在省內享有較高的醫療威信。1987年評為副教授，1995年評為教授，2017年評為國醫大師。1983年加入中國共產黨，曾任江西省政協委員、南昌市中醫學會副秘書長、江西省新藥評審委員。

       醫案1. 麻杏苡甘湯治久熱不退：張某某，男，29歲，工人。1978年1月5日外出辦事，途中淋雨，歸家之後即覺不適，次日下午先怕冷，後發熱，至晚上汗出熱退，住某地區醫院，診斷不明，試用抗生素治療，病未好轉，於1978年2月5日轉南昌某省級醫院住院。入院後仍為每日下午（約2點到5點）先怕冷約半小時，隨即發熱在38℃~39℃之間，問其所苦，除寒熱外，無以相告，自訴全身不痛，但體檢及護士打針時均驚呼不已，切脈也叫痛。關節無紅腫，發熱時伴面紅，口稍渴，欲溫飲，量不多，小便略有熱感，大便軟，日12次。住院期間曾多方檢查，除白血球計數與中性粒細胞計數升高、血沉加快、心電圖提示竇性心動過速外，餘無異常發現，疑為敗血症，經用多種抗生素配合輸液、輸血等治療，仍無寸效。乃於1978年4月25日請中醫會診，病情如前述，苔白微膩，脈數兩寸俱浮，辨證為風濕鬱熱，用麻杏苡甘湯加味；麻黃5克，杏仁10克，生苡仁15克，生甘草10克，片薑黃10克，海桐皮10克。3劑，水煎服，每日1劑。

       4月28日二診：藥後發熱退至正常，但關節反而出現紅腫，口渴欲溫飲，苔白微膩，脈數減，兩寸仍浮。用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10克，白芍12克，知母10克，白朮10克，製附子10克，麻黃5克，生薑3片，甘草5克，防風10克，薑黃10克，海桐皮10克。上方連服15劑，關節紅腫疼痛消失，化驗正常後出院。

       醫案2. 甘露消毒丹治全身怕冷：阮某，女，23歲，農民。1978年6月1日初診。患者自3月上旬開始感全身怕冷，雖厚衣也不為濟，伴喉痛、納差、食後腹脹，大便秘結，3日一行，小便短黃，偶有灼熱感。曾在本地縣、市醫院多次治療，病情無緩解。有人根據其全身怕冷，認為是虛寒證，投以附子、乾薑之類，怕冷不減，而喉痛、便秘加劇；有人根據納差、腹脹而認為脾虛，投以香砂六君子湯一類方藥，藥後怕冷不除，反增腹脹、便秘等症；有人根據腹脹、大便秘結，認為屬陽明腑證，投以大黃、芒硝之類藥物，大便雖通，但腹脹、怕冷加劇；有人根據喉痛、小便短黃，認為是表熱證，用銀翹散加減，藥後喉痛不減，怕冷如故，經友人介紹來我院治療。診時除上述症狀外，並有月經數月未行，口苦口粘，苔較厚微黃，舌紅，右脈軟，左脈反關，辨證為濕熱瀰漫三焦，濕遏熱伏。方用甘露消毒丹加減：蔻仁6克，藿香10克，茵陳10克，滑石10克，菖蒲5克，木通5克，黃芩10克，連翹10克，川貝母6克，射乾10克，薄荷5克（後下）。5劑。水煎服，日服1劑。

       6月6日復診：服3劑後食納明顯增加，早上可以吃4個饅頭，腹脹大減，怕冷也減輕，毛衣少穿了一件。舌脈基本同前，原方有效，再服5劑。此後患者又來診2次，因怕冷逐日減輕，食納逐日好轉，喉痛、小便黃短、大便秘結症也相繼好轉，於是原方照服，共服20劑，怕冷等症均除，恢復健康。

       按：本例的辨證關鍵為苔厚、口粘口苦、腹脹納差、小便短黃灼熱，屬濕熱瀰漫三焦、濕遏熱伏之候。濕遏於外，熱伏於內，則全身怕冷而喉痛、小便灼熱短黃、大便秘結。喉痛、腹脹納差、小便短黃等屬濕熱瀰漫上、中、下三焦的表現，故選用治療濕熱瀰漫三焦的甘露消毒丹，取得了療效。另外，前醫治療本病所用的補、清、下、溫等方，也給臨床以很大啟發，這就是前人所謂濕病疑寒非寒、疑熱非熱、疑實非實、疑虛非虛的典型例子。

       醫案3. 三甲復脈湯治夜半心悸：吳某某，男，25歲。1979年10月15日初診。自述近半個多月來，每晚入睡後至次日1點左右，即覺心慌心悸，自數脈搏在每分鐘100次以上，持續約1個多小時。因影響睡眠，次日即覺頭昏頭脹，難以堅持學習，乃來就診。就診時，除上述症狀外，入夜口稍乾，納佳，二便無異常，苔少，舌紅，脈細弦。辨證為肝陰不足，擬三甲復脈湯加減：炙甘草15克，生地黃15克，白芍15克，麥冬12克，阿膠9克（另烊），生牡蠣15克（先煎），生鱉甲24克（先煎），生龜版30克（先煎）。5劑。水煎服，每日1劑。

       1979年10月20日復診：藥後夜半心悸消失，原方10劑製成蜜丸以善後。藥後隨訪未復發。

       按：本例患者夜半1時左右心悸，正是肝經主病之時，結合頭昏頭脹，入夜口乾，脈細弦，舌紅少等症，故辨證為肝陰不足，虛熱擾及於心，用三甲復脈湯滋陰復脈，藥後病情很快緩解。

       醫案4. 豬苓湯治頭昏失眠：吳某某，女，35歲，農民。1978年6月21日初診。患者頭昏失眠兩月餘，頭昏嚴重時伴視物旋轉，但不嘔吐，走路需人攙扶，膽小易驚，不敢過馬路，失眠多夢，口渴不欲多飲。其夫為醫師，曾用中藥養陰安神、補氣養血安神等方劑，治療無效，又用西藥鎮靜劑，亦無好轉。某附院內科及神經科檢查無異常發現，診斷為神經官能症。後就診於余。診時症如上述，小便黃短偶有熱感，大便偏乾，口稍粘，面隱紅，舌紅苔白，脈沉細弦，尺脈更沉。證屬下焦濕熱傷陰，腎陰不能上濟心火，以致心腎不交。擬豬苓湯加減：豬苓10克，雲茯苓10克，滑石15克（布包），澤瀉10克，阿膠10克（另烊），夜交藤10克，酸棗仁10克。5劑，水煎服，每日1劑。

       6月27日二診：服上方後，小便轉長、轉清，偶有灼熱感，心悸、失眠、頭昏均減輕，仍守原方再進5劑。以後患者曾來診幾次，因病情逐日好轉，病因病位未變，故守原方不變，共服藥25劑。諸症消失。

       按：本例之所以辨證為下焦濕熱傷陰而致心腎不交，因其脈沉細弦，是為陰血不足之脈，尺脈沉說明其陰血不足在下焦腎；小便灼熱及口粘，乃是有濕熱之象，綜合來看，故屬濕熱傷陰。下焦腎陰不足，不能上濟心火，所以心煩失眠。《傷寒論》曰：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”故選用豬苓湯治療，取得了較好的療效。

       醫案5. 五苓散治神經性嘔吐：黃某某，女，35歲。1978年6月19日會診。患者1978年3月16日在某縣醫院行輸卵管結紮術，術前月經未乾淨，術中手術室較冷，術後當晚即頻頻嘔吐，飲水更吐，口渴，吃飯有時亦吐，伴低熱，小便較短。在縣醫院行輸液、止嘔及中藥治療近1個月，嘔吐有增無減，乃轉某省級醫院婦產科進一步檢查洽療，住院後再作多種檢查，未發現實質性病變，胃鏡已除外胃癌，骨髓象除外血液病，神經科診斷為神經性嘔吐，經中西藥治療，病情仍不減，口渴欲飲，頻頻嘔吐，飲水更吐，發熱在37.5~38℃之間，小便略短，無尿頻尿急，小便無灼熱，尿檢亦無異常，曾服旋复代赭、香砂六君、丁蔻理中湯等降逆止嘔方劑，並配合輸液等對症處理，病不見好轉。適逢伍氏在該院上班，乃於1978年6月19日邀余會診。診時病情如前，苔白，脈浮。辨證為下焦停飲嘔吐，遂決定用五苓散洽療：豬苓10克，茯苓10克，澤瀉10克，白朮10克，桂枝10克。3劑，水煎服，每日1劑。服1劑嘔吐大減，服完3劑，嘔吐發熱均除，帶上藥5劑出院。

       按：仲景方：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”又云：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發汗，五苓散主之。”本證嘔吐經久，飲水後更甚，伴低熱，小便不利，脈浮，故診斷為下焦停飲嘔吐，用五苓散化氣利小便，水去則嘔吐亦除，故取得了較好的療效。

       醫案6. 連梅飲洽療蕁麻疹：周某，女，58歲，1990年2月10日初診。患者瘙癢2個多月，癢處色紅，局部灼熱，有時搔之出血，不惡風，口渴，飲食二便均正常，在外院治療無效，乃來診。觀其所服方藥，有用消風散加減者，有用當歸飲子加減者，但均無效。余仔細詢問病情，乃知雖全身均癢，但以少腹為主；口渴欲飲量多，每日飲水約2熱水瓶；脈弦明顯，舌質紅，苔少。脈症合參，診為“風消”，遂用連梅飲加減：川黃連10克，大生地15克，烏梅15克，阿膠10克（另烊），麥門冬15克，紫荊皮10克。7劑，水煎服，每日1劑。

       2月17日復診，上方服至3劑時開始見效。口渴漸減，瘙癢也明顯減輕。原方有效，照服7劑。2月23日三診，瘙癢已止，口渴亦微。囑再服10劑而癒，後未復發。

       按：本例的辨證關鍵，從癢的部位來講，是以少腹為主；從口渴來講，飲水量大，每日約需兩瓶；脈弦明顯，舌紅苔少，因此診斷為風消，用吳鞠通之連梅飲加減，取得良效，足證前人所謂“陰之上，風氣治之”是何等正確，也說明瘙癢症從肝論治的重要性。

       醫案7. 當歸芍藥散治療陰挺：梅某某，女，26歲。1989年10月5日初診。自訴已分娩2個月，分娩後即覺子宮脫出，站立時在陰道口外約1.5厘米，自以為滿月後會自動上收，誰知滿月後仍然脫出，伴小腹隱痛不舒，喜按，口稍渴，面紅，大便軟，小便短，色黃，脈細弦。某醫院中醫科曾用補中益氣湯加味5劑，藥後自覺不適，口乾口苦，子宮下垂依舊，乃來我處求治。因思此乃肝脾不和，濕滯內停，以致帶脈不約，遂用當歸芍藥散加味：當歸10克，澤瀉10克，雲苓10克，白芍12克，川芎5克，枳殼10克。囑服5劑，水煎服，每日1劑。

       1989年10月11日復診，藥後腹痛減輕，子宮下垂略有好轉，繼服5劑，以後患者又來診2次，用藥後全身症狀逐漸減輕，子宮下垂好轉。前後共服藥20劑，諸症全消，囑停藥。以後偶遇患者，詢知病未再發。

       按：陰挺與帶脈不約有關，而唐容川認為，帶脈屬脾，故陰挺多從脾論治而用補中益氣湯。又因肝脾兩臟在生理上關係密切，在病理上也互有影響，如肝病可以傳脾，脾病也可以傳肝，所以陰挺雖與脾關係密切，但脾的病變也可由肝傳來，故治脾不效，應想到治肝，或肝脾同治。本例之所以用當歸芍藥散加味，是因本證具有腹隱痛、小便偏短、大便軟、面色偏紅、精神尚可、脈弦細等肝脾不和濕滯內停之象，故投當歸芍藥散加味，其病很快治癒。

       原載《豫章醫萃――名老中醫臨床經驗精選》

       [作者簡介]

       宋健平，男，江西會昌人，1965年3月14日生。廣州中醫藥大學研究員、醫學博士、博士研究生導師，廣東省珠江學者特聘教授，享受國務院特殊津貼專家。現任廣州中醫藥大學熱帶醫學研究所所長、青蒿研究中心主任；兼任世界衛生組織臨時瘧疾顧問，全國消除瘧疾專家指導組委員，科技部國際合作項目評審專家，國家中醫藥管理局對外交流合作專家諮詢委員等職務。在國內外知名雜誌發表或合作發表學術論文50多篇。先後主持和參加美國國立衛生研究院（NIH）合作課題、國家自然科學基金、科技部國際科技合作項目等國家、省部、市級課題30餘項，研究成果曾獲國家和省部科技獎。

       伍建光，男，醫學博士，副教授，主任中醫師，心血管科主任，碩士研究生導師，現任中醫臨床基礎學科組副組長。從事臨床、教學、科研工作多年，發表論文10餘篇：《心律失常治法探討》、《發熱治驗4則》、《<金匱要略>方的臨床應用》、《試析<金匱要略>對血分濕熱的論述及與氣分濕熱之異同》、《參松養心膠囊治療室性期前收縮》、《伍炳彩運用溫膽湯經驗》、《伍炳彩治療飲證驗案四則》、《巧辨濕熱、活用名方——伍炳彩治疑難發熱經驗》、《伍炳彩應用當歸芍藥散經驗》、《辨病位要義淺識》等。擅長辨證診治冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常、血脂異常等心血管疾病。

       校核/李匯博