李元馨治療血證醫案五則

江西名医李元馨 主治

江西中醫藥大學虞勝清教授 輯錄

(2022年01月18日) （杏林論壇第620期）

恩師李元馨先生，字文炳，號大勉，江西臨川博溪村人。生於公元1893年，卒於公元1984年，享年九十一歲。祖父圃孫，精於歧黃之術，著名於撫州。先生早年喪父，從祖父習醫，盡得其傳。懸壺贛東六十餘載，醫術高明，學驗俱豐，譽馳四方，遐邇同欽，為江西省當代著名中醫之一。

茲輯錄李元馨先生醫論選萃，以饗讀者。

陰虧火旺咯血案（胸膜炎）

唐某，男，48歲。

[初診] 1963年3月21日。

原有肺結核病史。寒熱頭痛已近十日，今收住院。寒熱未作，咳嗽不爽，咯血紫黑，右胸脅疼痛，咳唾更甚，脘悶，唇爛，有汗，口渴，尿赤熱，便難行。舌苔黃燥，脈來滑數。

[辨證] 邪熱犯肺，清肅失職，陰液被耗，陽絡受傷。

[治則] 擬清熱瀉肺、滋陰寧絡之法。處方：

黃連5g  黃芩10g  知母10g  桑皮12g  葶藶子10g  瓜蔞15g  川貝7g  生地15g  玄參15g  枇杷葉10g  白芨10g  甘草4g  二劑。

[二診] 1963年3月23日。

昨晚九時大量咯血，挾有黑色血塊，頭汗，氣促，煩擾不安，神疲肢軟，脈來洪數而促。至十時仍咯血不止，氣喘痰鳴，身汗如油，脈轉沉細。氣虛欲脫，危急至極。急於原方加紅參7g、花蕊石10g，再進一劑，以圖挽救。

[三診] 1963年3月23日。

咯血略減，色紫黑呈泡沫狀，鼻搧痰鳴，喘息，顴紅，小便短赤，脈轉洪大而數，兩尺濡弱無根。病有陰陽離決之慮。寓補肺於滋陰瀉火、止血化痰之中。

西洋參7g  黃連5g  黃芩10g  知母10g  川貝7g  生地15g  玄參15g  杏仁10g  桃仁5g  白芨10g  花蕊石10g  甘草4g  一劑。

[四診] 1963年3月24日。

咯血續減，呈鐵鏽水樣，喘息、鼻鼾見輕，顴紅消失，夜煩寐差，便秘，尿赤，脈弦緩無力。病已脫險，治宗原法。原方加夜交藤15g，續進一劑。

[五診] 1963年3月25日。

咳血不多，便黑量少，口渴，心煩。舌苔黃，脈弦重按無力。仍從原意：

西洋參7g  黃連5g  知母10g  川貝7g  生地15g  麥冬15g  花粉10g  蘆根10g  桃仁5g  花蕊石10g  白芨10g  連翹10g  薏苡仁15g  雲苓10g  一劑。

[六診] 1963年3月26日。

間有咳血，量少，胸痛續減，夜煩，尿赤，二日未大便。腑氣不通，邪熱上擾。擬原法更增通腑瀉熱。

原方加大黃5g  三劑。

[七診] 1963年3月29日。

大便已通，肛門灼熱，咯血甚少，夜眠較安，胸痛氣促日趨好轉。舌質紅，苔灰白。再從原意加減：原方去花粉、蘆根，加火麻仁10g 一劑。

[八診] 1963年3月30日。

咳痰血少許，目倦思睡，心煩難寐，顴赤口燥，舌紅而乾，脈仍洪大。此真陰不足、虛陽上冒。王太僕云：“寒之不寒，是無水也，壯水之主，以製陽光。”故從其說。

生地25g  龜版25g  知母10g  黃柏10g  玄參15g  黃芩10g  川貝7g  藕節10個  白及10g  薏苡仁15g  夜交藤15g  甘草4g  一劑。

[九診] 1963年3月31日。

咳血已止，夜眠轉安，大便暢行，脈略和緩。前法合度，未便更張。後以原方為主，阿膠、蓮芯、洋參、玄參等藥隨證加減，4月5日則血沉44mm/h，並作胸透，擬診為：①胸腔包裹性積液；②乾酪性肺炎？治法同前。 4月14日胸痛消失，微咳痰少，眠安神爽，飲食如常，行走氣平，二便通調，脈來和緩，基本治愈出院。

[按] 本例原有肺結核病史，素體陰虧，复感邪熱，肺失清肅，陰傷益甚，絡脈受損，故議清熱瀉肺、滋陰寧絡之法。二診咯血量多，氣虛欲脫，加紅參補氣固脫。三診脈洪大而數，兩尺濡弱無根，有陰陽離決之虞，加洋參補肺降火、滋陰斂陽；咯血紫黑是有瘀之證，加桃仁、花蕊石行血化瘀，俾血循經絡，不止自止，正合繆仲淳“宜行血不宜止血”之義。六、七診便秘肛灼，腑氣不通，熱無下泄之路，加大黃通腑瀉熱，即釜底抽薪之意。八診顴赤口燥，脈來洪大，非邪火熾盛，乃虛陽上冒，故從王氏壯水製火之說，擬大補陰丸加味。

陰虛火旺是本病的特徵，但前後治法不盡相同，初診至七診病為邪火灼陰，治為瀉火育陰。八診以後，邪火基本已平，但陰虧不足以配陽，虛火上炎，故予滋陰降火為主，一瀉一降，有治實治虛之殊。

本例咳血和懸飲相兼，病情複雜，咳血的症狀突出，故圍繞著咳血進行辨證論治。治療過程中，胸膜炎的診斷已確定，乾酪性肺炎尚屬存疑。先生並沒有因此而改變治法，仍然堅持辨證論治，按原法進行，終得全癒之效，辨證論治之重要由此可見一斑。

肺熱陰虛咳血案

堯某，女，50歲。

[初診] 1959年12月10日。

素有咳嗽，今咳血盈碗，挾有小瘀塊少許，顏面潮紅，食慾減退，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈滑數。邪火內熾，迫血妄行。治宜瀉火涼血、止血化瘀。處方：

黃連5g  黃芩7g  大黃5g  生地15g  玄參12g  麥冬10g  炒側柏10g  白及10g  藕節10個  川貝5g  杏仁10g  瓜蔞仁10g  桃仁5g  甘草4g  三劑。

[二診] 1959年12月25日。

藥後咳血已止，今又咳血，頭昏，肢疲，大便乾結，小便短赤。舌紅少津，苔黃燥，脈滑數。此陰血大傷，正氣更虛。治守原法，兼以補虛。

黃連5g  黃芩7g  西洋參5g  生地15g  玄參12g  知母7g  白芍7g  焦梔9g  川貝5g  炒側柏10g  藕節10個  大黃6g  花蕊石10g  白及10g  阿膠10g  三劑。

[按] 熱迫血妄行則溢，火平血寧靜則止。先生本前人“瀉心即是瀉火，瀉火即是止血”之意，用《金匱》瀉心湯，瀉火涼血；又遵前人“行血則血行經絡，不止自止”之旨，用桃仁活血化瘀，藕節、花蕊石化瘀、止血兩用兼備。二診咳血復發，見頭昏、肢疲、大便乾結、小便短赤、舌紅少津等症，可知陰血大傷，正氣更虛。再續原法，必致攻邪而傷正。於是轉方攻補兼施，主以瀉火涼血，輔以洋參補肺生津；阿膠補血潤燥，俾病隨邪去而愈，正隨病癒而康復。為何有的病人，病雖得愈，而羸弱之軀久久不能康復？醫者攻伐太過是其原因之一。

陰虧火旺肌衄案

趙某，女。35歲。

[初診] 1975年10月7日。

患紫斑已久，纏綿不已，形體消瘦，精神不振，伏案的工作常不能堅持。刻下五心煩熱，大腿皮膚發燒，至晚尤甚，下肢數處可見紫斑，夜眠不安，舌質紅乾，苔淨，脈弦細而數。病為陰虧火旺，宜育陰清火為法。處方：

生地15g  白芍10g  何首烏15g  旱蓮草15g  丹參5g  地骨皮10g  焦梔仁5g  阿膠10g  女貞子10g  皮尾參5g  黃連4g  甘草4g  五劑。

[二診] 1975年10月13日。

藥後五心煩熱及大腿發燒減輕，紫斑色淡漸散，口乾，舌質紅乾，苔淨，脈細數。仍守原法：

生地15g  丹參5g  杭芍10g  何首烏12g  黃連4g  焦梔仁5g  龜板15g  女貞子10g  地骨皮10g  甘草4g  七劑。

[三診] 1975年11月3日。

左腿紫斑復現，納谷乏馨，舌質紅乾，苔淨，脈弦滑。

此乃陰虛未復、血熱未清。仍宜滋陰清熱、涼血散瘀。

犀角5g  生地25g  丹皮7g  白芍10g  黃芩10g  黃連5g  焦梔子5g  七劑。

[四診] 1975年11月24日。

紫斑已散，腿部發燒亦愈，精神很好，胃納轉佳，睡眠安寧，惟心中煩熱，大便乾結，間日一行，舌質紅乾，苔少，脈轉濡滑。再守原方出入，鞏固療效。

犀角5g  生地10g  丹皮6g  白芍5g  熟地10g  地骨皮10g龜板12g  焦梔子5g  茜草10g  女貞子10g  當歸10g  阿膠10g 五劑。此後一年病有反复，治以前法出入，收效甚速。囑平日忌雞、鵝、姜、蒜、辣椒等辛熱、溫補之食，多食水果、甲魚、水鴨、淡菜、白木耳等滋陰強壯之品。多年痼疾，調治年餘而瘥。隨訪三年病未復發，體豐神旺，一切正常。

[按] 本例陰虧火旺，迫血妄行，血不循經，溢於皮下。故止血必先清火，清火必須滋陰。治以壯水之主，則火平血靜，血不止而自止。素體陰虧，專賴藥力難復“陰平陽秘”之常，故囑其註意飲食調養，而收痊癒之功。

脾陽虛衰便血案（上消化道出血）

吳某，男，50歲。

[初診] 1962年3月12日。

有胃痛、咳嗽史數年。昨起解柏油樣大便甚多，今頭昏眼花，精神萎靡，胃脘不適，不思飲食，皮膚濕冷，舌質淡，脈來微弱。久病脾陽至虛、統攝無權，病情危重。治宜補氣溫中，以冀脾能統攝、氣能帥血。

朝紅參5g  炮附子5g  熟地黃12g  阿膠10g  炒地榆10g  炒槐花10g  灸甘草4g  三劑。

[二診] 1962年3月15日。

糞便顏色轉淡褐，餘症減輕，惟下肢輕腫。宜原方出入：

朝紅參5g  熟地12g  阿膠10g  白芍7g  炒米仁12g  雲苓7g  炙甘草4g  三劑。

[三診] 1962年3月18日。

大便如常，四肢溫和，浮腫已退，精神頗好，胃納轉佳，唯心煩口渴，咳嗽痰濃，舌淡紅，苔薄白，脈稍起而不耐尋按。虛體漸復，肺有痰熱。治予補氣益血、清肺化痰。

紅參7g  熟地12g  阿膠10g  黃芩6g  麥冬10g  杏仁6g  川貝5g  玄參10g  炒米仁12g  白芍5g  甘草4g  三劑。

[按] 本例脾陽虛衰、統攝無權，是致病之本。因出血較多，陰損及陽，使已虛之脾陽更形衰微，及至爐火將息，生命垂危，非大溫大補不足以回陽救脫。從古人“陽根於陰，陰根於陽；孤陰不生，獨陽不長”之旨，以參附補氣溫陽，熟地阿膠養血滋陰，陰陽互根，柔剛相濟。脾陽得複，則統攝有權，更參地榆、槐花止血以治其標，見效故速。三診出血已止，但肺有痰熱，故加黃芩、貝母、杏仁清肺化痰，玄參、麥冬滋陰潤肺。前後三診，選方用藥隨證變異，各得所宜。如以為一方有效，不參機變，一味固守，定生變端。

肺胃熱熾鼻衄案

黃某，女，15歲。

[初診] 1965年12月17日。

常於讀書時不自覺鼻孔滴血，有時晚上亦見鼻衄。脈來滑數。此為肺胃之火上擾，迫血離經外溢。擬清火、涼血、止血為法。處方：

黃連5g  黃芩6g  焦梔子6g  生地10g  玄參10g  麥冬10g  白茅根10g  甘草3g  石榴皮10g  川牛膝5g  三劑。

藥後鼻衄則止。

[按] 三黃瀉肺胃之火，白茅根、石榴皮止妄行之血，增液湯涼血滋陰，川牛膝引血下行。合數法於一方，相輔為功。

責任編輯 虞勝清  校核 劉金鳳

總編審 包克新  編排 王智慧