李元馨治療脅痛驗案五例

江西名医李元馨 主治

江西中醫藥大學虞勝清教授 輯錄

(2022年07月19日) （杏林論壇第665期）

恩師李元馨先生，字文炳，號大勉，江西臨川博溪村人。生於公元1893年，卒於公元1984年，享年九十一歲。祖父圃孫，精於歧黃之術，著名於撫州。先生早年喪父，從祖父習醫，盡得其傳。懸壺贛東六十餘載，醫術高明，學驗俱豐，譽馳四方，遐邇同欽，為江西省當代著名中醫之一。茲輯錄李元馨先生醫案選萃，以饗讀者。

肝鬱血瘀脅痛（無黃疸型肝炎）

黃某 男 31歲

【初診】1963年4月16日

患無黃疸型肝炎已四月餘，肝區疼痛不舒，肝肋下可觸及2cm，納食尚可，溲黃，大便正常。舌質淡紅，苔黃膩，脈弦數。證屬肝鬱血瘀。治擬疏肝理氣、活血化瘀。

柴胡5g  白芍10g  當歸10g  青皮10g  鬱金10g  鱉甲12g  瓦楞子10g  丹參10g  香附10g  焦楂10g  茯苓10g  酸棗仁10g  熟地10g  甘草3g  五劑

上方加減調治三月餘，脅痛消失。

[按] 《臨證指南醫案•脅痛》云：“久病在絡，氣血皆窒。”肝炎日久，疏泄失職，氣滯血瘀，不通則痛。方用逍遙散疏肝理氣，熟地、棗仁養肝血、補肝體；鱉甲、瓦楞子、丹參、香附理氣活血祛瘀，諸藥合用，俾肝氣疏泄，氣立暢行，脅痛得平。

脾虛肝鬱脅痛（慢性肝炎）

王某 男 40歲

【初診】1963年11月12日

午後右脅及腰部墜脹隱痛不舒，遇勞則甚，疲乏易倦，納食不馨，夜寐欠安。舌質淡胖，邊有齒痕，脈弦細。肝肋下1.5cm，質軟，肝功能檢查無異常。證屬氣血不足、肝失疏泄。治宜補氣養血，佐以疏肝理氣。

人參鬚5g  黃芪10g  酸棗仁10g  遠志5g  茯神10g  白芍10g  丹皮5g  阿膠10g  代代花5g  佛手5g  桂園肉十枚 甘草3g  六劑

【二診】症如上述，肝區沉痛感減輕，大便乾結。舌苔薄白，肝脈弦，胃脈和緩。原方減補氣之藥，增理氣活血之味，稍佐咸寒軟堅通腑。

人參鬚6g  當歸10g  白芍10g  酸棗仁10g  鱉甲12g  牡蠣10g  風化硝5g  茜草10g  鬱金5g  佛手6g  甘草3g  山藥10g  茯苓10g  丹皮5g   十劑

【三診】大便日行數次，尿黃，右脅作痛已緩，餘無所苦。脈弦滑。再予原方加減。

柴胡5g  青皮6g  當歸6g  白芍10g  鱉甲12g  牡蠣6g  丹皮6g  鬱金6g  人參鬚10g  代代花10g  甘草3g  山藥10g  茯苓10g  澤瀉10g   七劑

【四診】上述症狀完全消失，精神較佳，納食增進。繼服上方調理月餘。

[按] 肝病多為實證，故有“肝無補法”之說。脅痛亦以實證為多見，常論之虛證僅限於肝之陰血不足，而肝氣虛歷代鮮有系統論述。此例則為氣陰不足所致脅痛，治以補肝氣、益肝陰，佐以理肝氣，共奏補氣養肝疏解之功，先生立法用藥，不落前人窠臼，通常達變已臻出神入化之境地。

濕熱蘊蒸脅痛（急性黃疸型肝炎）

張某 男 3歲

【初診】1965年9月4日

病起十日。目黃混濁不清，上腹脹滿，不思飲食，小便短赤，大便艱行。舌苔薄黃，脈滑數。外感時邪濕熱，鬱而不達，內阻中焦則氣滯食積，濕熱交蒸則肝膽疏泄失常。宜清熱利濕、通腑導滯。

茵陳12g  梔子10g  黃柏10g  檳榔6g  枳實5g  厚朴5g  豬苓10g  雲苓7g  澤瀉10g  胡黃連6g  穀芽10g  麥芽10g  大黃3g   三劑

【二診】1965年9月6日

便下垢滯甚多，腹脹減輕，目黃大退。守原方再進三劑。

【三診】1965年9月9日

黃疸全退，尿已轉清，脘腹不脹，惟煩躁不安，頭面生癤甚多，食飲不佳。黃苔漸化，脈滑小數。濕邪基本已除，熱毒仍然較重。再予清熱利濕、解毒涼血。

茵陳12g  梔子10g  黃柏10g  大黃3g  雲苓10g  澤瀉10g  豬苓10g  銀花10g  連翹10g  生地10g  玄參10g  穀芽10g  麥芽10g    三劑

[按] 本例黃疸，濕熱並重，中焦阻塞，腑氣不通。初診以茵陳蒿湯為主，合枳實導滯丸加減，泄熱滲濕、通腑導滯，前後分消，故黃疸消退較快。三診黃退脹消，但頭面癤腫較多，故清熱利濕以盡餘邪，解毒涼血以治癤腫。此稚陰稚陽之體，為防苦寒敗胃，用穀芽、麥芽健胃消食。

濕熱熏蒸脅痛（急性黃疸型肝炎）

過某 男 51歲

【初診】1965年6月13日

始為惡寒發熱，次日寒罷熱退。今面目發黃，右脅下壓痛，食飲減退，腹痛，裡急後重，便下赤凍。尿黃。舌苔黃，脈弦滑。外感時邪，內蘊濕熱，內外相合，壅於腸胃，氣血凝滯，腑氣不通。擬清熱利濕、通腑導滯之法。

茵陳12g  梔子10g  大黃10g  黃連5g  黃芩7g  黃柏7g  檳榔10g  枳實7g  廣木香5g  甘草4g   二劑

【二診】1965年6月15日

目黃減退，腹痛輕微，大便基本正常，精神好轉。舌苔薄黃，脈滑數。仍服原方二劑。

【三診】1965年6月17日

黃疸續退，腹不痛，但頭痛，脈滑數。濕熱未清，再從原法出入。

茵陳12g  梔子10g  大黃10g  黃連5g  黃柏7g  青皮5g  菊花10g  甘草4g   三劑

【四診】1965年6月20日

病已向愈，惟頭痛未止，納食較少。雖苦寒不宜太過，但清利之法當守。

茵陳12g  梔子10g  黃連5g  青皮5g  豬苓10g  金錢草10g  茯苓10g  澤瀉10g    四劑

【五診】1965年6月24日

諸症消失，飲食正常。

[按] 本例黃疸與痢疾相兼，濕熱之毒較重。同張案相比，症狀與治法同中有異。初診處方都是茵陳蒿湯合枳實導滯丸加減，均用檳榔、枳實行氣消積，但前案加厚朴燥濕除滿，開中焦之阻塞；本例增木香調氣，使腹痛後重可除。前案肝膽與腸胃濕熟之毒並重，前後分消之藥幾乎各半，本例腸道濕熱之毒偏重，以清熱解毒、導滯通腑之藥為多。可見先生辨證求因、審因論治，不為病惑，亦不為方泥。

濕熱蘊阻脅痛（膽石症並感染）

顏某 女 26歲

因作寒熱，右脅肋疼痛，全身發黃，在某醫院住院治療，診斷為“膽石症並感染”。治療數日無效，患者拒絕手術治療，故來我院中醫病房住院。

【初診】1971年4月30日

高熱不退，身目發黃，右脅肋疼痛不能轉側，深呼吸及咳嗽則疼痛加重，肝臟腫大，壓痛明顯，不能進食，時作噁心，嘔吐黃水，大便秘結，小便短赤，徹夜不眠。舌質紅絳，舌苔黃燥，脈洪大有力。肝膽氣鬱，失於疏泄，濕熱膠結，腑氣不通。法當疏肝鬱、洩肝火、清濕熱、通腑滯。

柴胡5g  龍膽草10g  茵陳15g  黃連7g  梔子10g  瓜蔞10g  枳殼7g  大黃10g  玄胡10g  金鈴子10g  銀花10g 連翹10g  甘草4g   三劑

【二診】1971年4月23日

體溫降低，脅痛稍緩，仍噁心嘔吐，大便乾結，小便短赤。舌質略潤，脈洪數。治擬原法兼以咸寒軟堅。

原方加芒硝10g   三劑

【三診】1971年4月26日

體溫正常，噁心嘔吐已止，黃疸續退，能少量進食，脅肋疼痛減輕，大便洩而不暢，尿仍短赤。脈滑稍數，重按有力。發熱雖退，肝膽濕熱仍盛，守方再服三劑。

【四診】1971年4月29日

大便通暢，尿量增多，脅痛已愈，身黃著減，肝腫大縮小，仍感壓痛。濕熱未盡，肝膽鬱滯。治宜清利濕熱、化瘀軟堅。

茵陳20g  梔子10g  黃柏10g  鬱金10g  丹皮7g  柴胡5g 青皮7g  鱉甲10g  龍膽草5g  瓦楞子7g  滑石10g  車前子10g 木通10g  甘草4g   六劑

【五診】1971年5月5日

身黃基本消退，肝腫大顯著縮小，食飲增進，二便通調，睡眠安寧。舌質潤，苔薄白，脈息平和。從原方加減。

茵陳15g  金錢草10g  柴胡5g  鬱金5g  丹皮5g  焦梔6g 白芍5g  鱉甲10g  瓦楞子7g  雲苓10g  豬苓10g  澤瀉10g 甘草4g   六劑

【六診】1971年5月11日

肝腫已消，身黃盡退，一切復常。囑出院後續服原方六劑，暫忌葷油。

[按] 肝膽疏泄失常是導致膽汁鬱滯的原因，膽汁鬱滯，又使肝膽疏泄功能進一步減退，反复影響，互為因果。膽為中精之腑，大腸為傳導之腑，腑氣不通則鬱滯不解，濕熱久鬱，熬煉膽汁，則成結石。先生認為膽汁鬱滯，腑氣不通是本案的病理特點，治療關鍵在於瀉熱通腑、破滯開鬱，使濕熱濁氣得從大便排出。初診用大黃通腑瀉熱療效不佳，二診加芒硝咸寒軟堅，連進六劑，腑氣通暢，鬱滯解除，療效十分顯著。可見芒硝利膽排石的作用確實較強。因膽道鬱滯已久，使肝臟瘀滯腫脹，四診以後，方中除清熱利濕藥外，增加了活血化瘀之品，以消除肝臟腫脹。六診病雖痊癒，出院時仍囑暫忌葷油，繼服疏肝利膽之藥，以資鞏固，防止複發。

責任編輯 虞勝清  校核 彭傑

總編審 包克新  編排 王智慧