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本頁為岐黃專論-醫案集腋文章

六味地黃丸配合金匱腎氣丸異病同治驗案三則

徐利亞

20160901 日)(杏林論壇第16期)

金匱腎氣丸始載於《金匱要略》中,本方由8味藥組成:乾地黃8兩、山茱萸4兩、山藥4兩、澤瀉3兩、丹皮3兩、茯苓3兩、桂枝1兩、附子1兩。仲景用此方治療腳氣、轉胞、腰痛、消渴、痰飲五種不同的病證,雖然病證各有不同,但本質都是腎氣不實,主水之功失職,致水液運化失調。北宋兒科名醫錢乙考慮小兒乃稚陽之體,及肝常有餘,脾常不足的特點,故去腎氣丸中的桂枝、附子而為​​六味地黃丸。地黃丸中熟地黃、山萸肉、山藥補肺脾肝腎之陰,澤瀉、丹皮、茯苓是為嚮導,疏通壅滯,三補三瀉,共奏填精益髓,補而不滯之功,偏補腎陰。腎氣丸中桂枝化氣,補腎中之陽;附子大辛大熱,回陽救逆,補火助陽,取其少火生氣之義,偏補腎氣。趙春江認為腎氣丸實際上是通過補其腎氣,腎氣鼓動則陰液得以上滋,陽藥加入群陰藥之中,是為其主帥,使陰藥得以上可到巔高之上,遠可及四肢之末。腎氣丸與地黃丸雖有偏補腎陽、腎陰之別,但其藥性平和,均為平補之方,使補而不壅滯,故而合用有增效之功。一天之中自子時陽氣逐漸旺盛,早晨服用金匱腎氣丸,可以加強其補腎陽之效;午時之後陰氣逐漸旺盛,晚上服用六味地黃丸,可以加強其補腎陰之功,如此用藥,則天、時、人相宜,每獲效驗。現將合用二方治療的驗案分享於下。

(一)

案例1,咳則遺溺案

蒙某某,女,52歲,已婚,河北人。 2011226日初診。主訴:咳嗽則遺尿1年餘。患者1年前無明顯誘因出現咳嗽則遺尿,乾咳無痰,咳則小便自出,咽乾,口渴不欲飲,氣短,乏力,汗出較多,易感冒,腰部酸痛,面色晦暗,納食可,眠安,大便質稀,不成形。舌質淡暗,瘦小,苔薄白,脈沉細。中醫辨證為腎虛不納,肺氣上逆,治法金水相滋,囑其早飯後服用金匱腎氣丸20粒,晚飯後服用六味地黃丸20粒。 14天后二診,患者訴服藥後咳嗽較前減輕,偶有咳時小便自出,14天內未感冒,仍有汗出,腰部酸痛,舌質淡暗,苔薄白,脈沉細。囑其繼續以前法服藥。隨訪一年,患者訴咳則小便自出的症狀基本消失,偶因停藥而出現,面色較以前紅潤有光澤,身體較以前有力氣,偶有腰酸,大便成形。

按語:本案患者為中老年女性,以腎氣虧虛、腎精不足為病機關鍵。氣短,乏力,腰膝酸痛,面色晦暗,大便不成形均為腎氣虧虛之證。咳嗽遺尿早在《素問》中就有記載:腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺尿,這正是五臟皆令人咳,非獨肺也膀胱咳。其病機為腎虛不納肺之氣,腎水不足則不生肺金,金燥而咳;腎虛則司攝無權,膀胱失約,故咳而遺尿。所以治則上應以補腎為主,且發病日久,則陰損及陽,陽損及陰,故應平補陰陽,用腎氣丸偏補腎陽,地黃丸偏補腎陰,如此則腎氣漸复,症狀減輕。堅持服用一年,症狀基本消失,身體狀況較前好轉,未再复發。

(二)

案例2,足跟疼痛案

聶某某,男,56歲,已婚,北京人。 2011112日初診。主訴:兩足跟疼痛1月餘。患者1月前無明顯誘因出現足跟痛,腰膝酸軟,偶有胸悶、胸痛,氣短,乏力,納食可,眠時差,二便調。舌質暗淡,苔薄白,脈沉細。既往冠心病PCI術後2年,血糖升高病史1年,高血壓病史1年。中醫辨證為心腎虧虛,治法:調補心腎,予冠心爽合劑活血通陽宣痺以治療冠心病,降壓藥、降糖藥繼續服用,金匱腎氣丸於早飯後服用20粒,六味地黃丸於晚飯後服用20粒。一個月後患者復診,訴其服藥後,足跟疼痛症狀基本消失,囑其繼服一個月。

按語:足跟痛是指足跟一側或兩側疼痛,不紅不腫,行走不便。多屬肝腎陰虛、痰濕、血熱等因所致。因肝腎及其分支別絡繞跟部行走,肝主筋、主藏血,腎主骨、主藏精、主生髓。本案患者有胸悶、胸痛、氣短等心陽不足、心脈痹阻之症狀,但五臟之陰非此(腎陰)不能滋,五臟之陽非此(腎陽)不能發,且有腰膝酸軟、足跟痛等腎虛的表現,故而以冠心爽合劑活血通陽宣痺,以腎氣丸與地黃丸補腎,心腎同治,腎陽充足,則上可溫煦心陽,血脈運行通暢;腎精生髓,足跟部筋脈肌肉得以濡養,則疼痛自消,故服用一個月,足跟痛基本消失。

(三)

案例3,口腔潰瘍案

劉某,男,60歲,已婚,北京人。 201236日初診。主訴:口腔潰瘍伴有兩腮腫脹5天。患者5天前無明顯誘因出現口腔潰瘍,伴有兩腮輕度腫脹,自服牛黃上清片,但未見好轉。刻下症見口腔潰瘍,邊緣色紅,中心為黃白色潰爛點,疼痛,牙齒隱痛,精神稍差,兩腮腫脹,張口輕度受限,納食減少,心煩,腰膝酸軟,乏力,眠安,二便調。舌質淡暗紅,苔薄黃,脈沉細。既往腦梗塞病史10餘年。中醫辨證為腎陰虧虛,虛火上炎。治法為滋陰降火,消腫止痛。方用金匱腎氣丸與知柏地黃丸,早飯後服用金匱腎氣丸20粒,晚飯後服用知柏地黃丸30粒。 313日二診,患者精神佳,兩腮腫脹已消,口腔潰瘍消失,納食增加,眠安,二便調。囑其停藥。

按語:口瘡是指口內生瘡,又稱口疳,也叫口腔潰瘍。其病因病機多與心、脾、腎有關。本案患者久病體虛,腰膝酸軟,乏力等均為腎虛的表現,腎陰不足,虛火上炎,氣機失暢,灼傷口舌而發口瘡。故治療以滋補腎陰為主,予知柏地黃丸補腎陰、清虛火。腎陰為全身陰液之根本,腎陰足,則陰可製陽,同時配合腎氣丸偏補腎陽,以達陽中求陰之效,同時避免地黃丸補腎陰太過,兩藥相合,則陰陽平衡,即所謂陰平陽秘,口瘡自瘉。服藥7天后患者復診,訴其口腔潰瘍已消,遂囑其停藥。

(感謝劉如秀、吳复倉二位老師指導)

注:本文曾發表於《浙江中醫雜誌》2013年第2

(集體校核)



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