(2020年09月25日) （杏林論壇第482期）

  

      【患者病史】

       女孩，11歲，脘腹疼痛伴大便乾4個多月，先後看了二次西醫，未作任何病名診斷，只是給她服用了Lactulose Solution和Docusate Sodium。這二種西藥都是治便秘的，服用後脘腹疼痛沒有改善，故前來看中醫。

   【目前症狀】

   食後脘腹攣痛立即發作，臍周為甚，喜溫，拒按，疼痛嚴重時伴噁心。疼痛發作頻率和疼痛的輕重與情緒有關，無發熱惡寒，食慾不佳，飲食不規律，經常不吃早飯就去上學。

   【舌象與脈像】

   舌正苔淨，脈弦滑。

   【腹部切診】

   腹軟，脘部、脅肋部、臍周、少腹部都有輕微壓痛，墨菲氏徵陰性，麥氏點陰性，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，腹部未觸及硬結和包塊。

   【實驗室檢查】

    大便檢查正常，無蟲卵。沒有做血液檢查，沒有做胃鏡和腸鏡檢查。

   【西醫診斷】

       1.腸道易激綜合徵IBS；2.胃炎Gastritis？

   【中醫辨證】

    肝胃不和，肝脾不調。

   【中醫治則】

    疏肝理氣，健脾和胃。

   【處方】

    柴胡疏肝散+枳朮丸+金鈴子散化裁：柴胡，白芍，枳實，甘草，川芎，香附，陳皮，延胡索，川楝子，白朮，蒲公英，黃芩，乾薑，半夏，木香，大棗。

   【醫囑】

    1.請西醫再查血液常規以排除腹部臟器細菌感染。

    2.兒科胃痛腹痛常常由於寄生蟲感染造成，所以要再次檢查大便蟲卵和血液中的寄生蟲抗體，以排除寄生蟲感染。《傷寒論》厥陰病提綱曰：“氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔。”治蛔厥用烏梅丸。仲景又云：“得食而嘔，又煩者，蛔聞食嗅出​​。”患兒進食後，蛔蟲自腸上竄於胃，所導致的胃痛腹痛，也是常常表現為食後發作。

    3.胃病，三分在治，七分在養。囑其父母在飯前和進食時不要批評小孩。孩子的飲食要定時、定量、適寒溫。

   【分析】

        IBS的主要症狀依出現之頻度，依次為1.腹痛，2.便秘，3.泄瀉。西醫只治便秘，治標不治本，當然無效。

    疼痛的輕重和發作的頻度與情緒有關，腹部按診無明顯壓痛，或者痛點不固定，主訴以疼痛為主伴有便秘或腹瀉，是腸道易激綜合症lBS的典型症情。墨菲氏徵陰性說明膽囊無問題，麥氏點陰性、無反跳痛，說明闌尾無問題。肝脾肋下未觸及，說明無肝脾腫大。腹軟，腹部未觸及硬結和包塊，說明無腹膜炎、無明顯腫瘤和腸道糞塊積聚的體徵。

    進食後脘痛立即發作，是嚥下的食物刺激到發炎的胃粘膜造成，上腹部壓痛區域大，是胃炎的典型表現。

    疼痛已經遷延4個多月，食慾不振、喜溫，說明已經傷及胃氣胃陽；發作時疼痛拒按，則又屬實證。

    脘腹脹滿，是脾胃同病，應治脾；脘腹疼痛，是肝脾同病，應治肝。脘腹部和脅肋少腹部都有輕微壓痛，壓痛點廣泛而不固定，疼痛與情緒有關，舌正苔淨，脈弦滑，加上女孩進入青春期，精神壓力很大。這都是肝胃不和、肝脾不調的原因和表現。

   【方解】

    急則治其標，緩則治其本。目前首先要止痛，以止痛為主，兼顧補氣。待疼痛大為好轉，再著力扶正。因此用柴胡疏肝散。其中含有四逆散，疏肝緩急、理氣和中止痛。氣滯則血瘀，其中又有血中氣藥川芎、氣中血藥香附和行氣和胃的陳皮，行氣活血止痛。 金鈴子散中的川楝子和延胡索也是疏肝行氣活血止痛之品；黃芩、蒲公英治療胃炎有效，合半夏、乾薑，辛開苦降，有半夏瀉心湯之意；那麼，半夏瀉心湯裡面還有黃連，為什麼不用呢？因為黃連大苦大寒。大寒則易傷陽​​，大苦則易傷陰。此患者胃痛喜溫，食慾不振，舌質不紅、舌苔不黃膩，說明雖有胃炎，可是沒有明顯熱象，故去黃連，以甘寒平和的蒲公英代之，與沒有那麼苦寒的黃芩配伍幹姜、半夏，辛開苦降，再加上白朮、陳皮、大棗、甘草等溫性藥物，整體用藥上是溫多於寒，以顧及脾胃陽氣。

    無論醫生經驗多寡，第一次開方對寒熱的把握都不能做到100%正確，應穩妥為好，留有餘地。二診、三診時，再根據用藥後的病體反應，斟酌加減寒熱藥物之間的比例和驅邪和扶正藥物之間的比例，不斷修正處方，以臻完美。另外，血得熱則行，得寒則凝。治療出血，多用寒藥，清熱涼血止血；治療疼痛，多用溫藥，溫經活血止痛。

    枳朮丸由枳實和白朮組成，枳實治中焦氣滯疼痛，白朮治中焦氣虛，食慾不振；枳朮丸又可用治氣虛便秘；乾薑、白朮溫補胃中陽氣。陳皮和木香都能行氣止痛，治胃痛則陳皮較佳；治腹痛則木香更好。半夏為止嘔聖藥，陳皮也降氣止嘔。     IBS的痛多呈痙攣性疼痛（cramping pain），重用仲景芍藥甘草湯，酸甘化陰，緩急止痛，原治腓腸肌痙攣，腓腸肌屬於骨骼肌，但現代用治內臟平滑肌痙攣也有療效。

       為什麼沒有用大黃治便秘？因為IBS造成的便秘，由肝氣鬱結造成大腸氣滯，疏肝理氣、健脾和胃，肝氣得舒，便秘自解。而且用了大量的白芍，緩急止痛之外又潤腸通便。

       國內醫生治IBS喜用痛瀉要方。但是IBS的最主要症狀是腹痛，其次是便秘，第三才是腹瀉。因為此患者便秘而無腹瀉，所以痛瀉要方中的四味藥我只用了三味：白朮、陳皮、白芍。沒有用防風，因為不需祛風勝濕止瀉。

   中醫怎樣止瀉？無濕不成瀉，止瀉應祛濕。治濕有三常法：苦溫燥濕，芳香化濕，甘淡滲濕。而張元素、李東垣喜用風藥，荊芥、防風、羌活、獨活等，祛風昇陽除濕止瀉。

   《方劑學》說：“腹痛欲瀉，瀉後痛緩，是肝脾不和，用痛瀉要方。”而《中醫診斷學》卻說：“腹痛即瀉，瀉後痛減，為飲食積滯；瀉後痛不減，為肝脾不調。”證之臨床，我所見到的IBS患者，瀉後痛不減的更常見。

       校核|包克新