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自衄與自汗作解小議

美國中醫研究院蘇小白

（2021年02月19日）杏林論壇第529期

本文重點討論一下自衄與自汗作解。這是中醫治療上的一大特色，也是《內經》思想的反映，當然也是仲景一貫提倡並遵守的治療原則，即是：大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九，骨肉果菜，食養盡之。一句話就是時時處處顧護人體正氣，能自癒作解者，不必用藥。

大家知道，中醫是仁慈之術，非但對病邪這方面來講，是給病邪以“出路”，從人體正氣來講，也是一直以顧護正氣為本的，不輕易傷及人之正氣。自衄與自汗作解，便是這一道術的具體反應與實戰操作。

一、自衄作解的兩個典型證型及其鑑別。

仲景在論述自衄作解時，舉出了兩個典型的證型，也即體之太陽表證與經之太陽表證的自衄作解。它們分別是第46條和第47條。

46、太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。

47、太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者癒。

區別二者的關健之處，在於辨識清楚二者助力抗邪的正氣來源，也即張仲景所謂“陽氣重故也”的那些陽氣重合發力之所為也。這就要看他的起病是何證？

如果起病是體之太陽表證，那麼助肺衛之力抗邪的一定是心，是“心之力”助力送邪出表而自衄作解。其主症是，發煩目瞑，特別是目瞑，即眼睛昏花。它提示人體動用“心之力”，心主血脈，心力動用，動用即招損，血一時虧虛，目得血能視，眼晴一時昏花，便是心之力助力抗邪之故也。其衄血，一般是從鼻而出。這是“心之力”助肺衛抗邪的宗氣奉心化赤，肺開竅於鼻的緣故。有些民間老中醫，刺內迎香出血解表證，其原理也在於此。宗氣奉心化赤，刺血使肺之宗氣送邪出表也。

如果起病為經之太陽表證，即葛根湯證，若寒邪勢力過於強大，助力抗邪的來源則是陽明、少陽經氣，此正中醫所云：“陽經交陽經，陰經交陰經”也。陳修園解釋此三陽經相助抗邪的病機，還是多有可取之處的。陽經之海為督脈，陰經之海為任脈。若抗邪主力為經氣之中陽的力量為主導的話，衄血從督脈，為鼻衄；若抗邪主力為經氣之中陰的力量為主導的話，衄血從任衝脈，為吐血。若陰陽一同發力，陽傷陽絡，陰傷陰絡，則為肌衄也。

在這裡，胡希恕老解此條時，曾說過一個病例，即半身不遂的患者，跌一跤，磕出血，病好了，就是從肌衄自解了。半身不遂，無論剛痙或者柔痙，皆是經之太陽表證發展而來的，胡老舉了這個病例，是很有道理的。所以，第47條，張仲景所講的自衄作解，可不是重複第46條之所論，而是講的別一層面的問題，即經之太陽表證的自衄作解，這一點，我們須認清。這是大關目。筆者一直強調這個問題，即認識疾病產生髮展與疾病之間的關係這個路線圖。這其實是人體氣血陰陽流布的線路圖。這是咱們中醫獨特的東西，我們一定要發揚光大之。離開了這些，中醫就會成為西醫的附屬品，甚至不復存在了。

二、自汗作解的兩個典型證型及其鑑別。

自汗作解的兩個基本證型為，體之太陽表證自汗作解與經之太陽表證自汗作解，也即第49條與第50條。

49、脈浮數者，法當汗出而癒。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裡虛。須表裡實，津液自和，便自汗出癒。

50、脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發汗，何以知然？以榮氣不足，血少故也。

脈浮數者，提示抗邪力量動用了胃陽，脈數；脈浮緊者，在這裡提示的是寒邪傷的是太陽經。張仲景在這兩條起筆先談脈象，意思就是以脈象來讓你分清二者的區別，即一個是動用了胃陽來抗邪的體之太陽表證，一個是寒邪傷及太陽經之表證。這處的脈象，即起病時的脈象，與後邊的脈象即稍呆一會，停一會之後的脈像變化（一個尺脈微、一個尺脈遲），目的是讓你明白疾病是在發展變化著的，人體抗邪力量也是在變化著的，是一個動態的描述。也就是說，起病時的脈象與後邊自汗作解時的脈像是有區別的，是不同的。自汗作解時的脈象，一個是尺部脈微，一個是尺部脈遲，它們提示一個是動用了腎陽來助力抗邪，一個是動用了少陰經氣來助力抗邪。注意，此處的脈尺部微與遲，可不是後世醫家所論的微脈與遲脈，只是尺部脈一時間顯得微了，顯得遲了的意思，一時的腎陽不足（尺部脈微），一時的榮氣不足血少之故（尺部脈遲）。這是一個動態的變化，是人體動用腎陽或少陰經氣抗邪所致的脈像變化。怎麼得到的？一是望診，望神。這個人體質一看就不是腎陽虛衰的人，不是少陰經虛衰的人，這是可以通過望診診斷得出來的。二便是切脈，切他的脈，尺部一時間顯得微了，顯得遲了，提示人體動用了深部力量來助力抗邪了。

與自衄作解的機理一樣，自汗作解的兩個典型證型——體之太陽表證與經之太陽表證，自汗作解的不同之處是在於，體之太陽表證是動用了“心之力”，經之太陽表證是動用了“經之力”——“少陰經之力”，所以，張仲景在以上二條主症上特別點出了，第四十九條的“心悸”，第五十條的“身疼痛”。心悸，即提示動用“心之力”；“身疼痛”，即提示傷經，人體動用“經之力”抗邪。至於麻黃湯與葛根湯的身痛有何區別？主要看項背部，如果項背部不舒，痛得厲害，即為葛根湯證。早前我們已經講過，傷寒證因為寒邪勢力過重，雖然寒邪在表，它也有累及經脈的問題，這也是仲景為什麼將傷寒八證列在後邊第三十五條才講的道理。——這些，我們早先都講過，不再贅述了。

三、自衄作解與自汗作解的區別。

二者都是人體通過自身力量抗邪成功的表現，只不過一個是通過衄血而解，一個是通過汗出而解。二者為什麼會出現這樣的不同？主要是看體質，因人體質不同，表現各異。一般而言，人的體質強健，往往是衄血而解。也就是說，一般情況來言，自衄作解的患者體質，相較於自汗作解的患者體質要稍強健一些。為什麼？因為體質強健，邪氣來襲，人體抗邪反應強烈。這在仲景的文本中也有體現。仲景師說，衄血作解是“陽重故也”，就是陽氣一時重合共力抗邪所致。而自汗作解是，表裡實，津液自和而解。一個反抗強烈，一個就輕溫和一些，即衄血就是反應較強烈，自汗就反應屬溫和一些的。

編輯王智慧校核周晟芳總編審虞勝清