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張簡齋肺癰病案解析

美國洛杉磯張季中醫師

（2018年08月03日）杏林論壇第295期

問：竇應泰《破譯宋美齡長壽密碼》中記有名醫張簡齋一則醫案：宋美齡抗戰期間到了重慶後，由於水土不服，再加上日本飛機不時轟炸，情緒緊張，1941年夏突然胃病復發。張簡齋望聞問切之後，發現宋美齡的胃病並非疼痛難忍，只是無法進食，並伴有咳嗽之聲，間或痰中還有一些膿血。經過辨析，說道：“夫人的病乃是胃癱，如果成膿以後便更不好醫治了。於是張簡齋當即處成一方，以《千金》葦莖湯為主治之，處方是：桃仁、薏米、冬瓜仁、瓜蔞、丹皮、酒制大黃、甘草等，三煎而服。三劑藥服下後，胃中舒服了許多，而且咳嗽與痰中夾血的症狀也倏然不見。張簡齋趁機再出一方，乃是：冬瓜仁、薏仁、丹皮、甘草、白朮、橘白、生扁豆、石斛、竹葉等等。

宋美齡有胃癱之時，幽門螺桿菌還未發現（1983年發現）。現在認為，胃病常由幽門螺桿菌加緊張壓力而引起，日久不癒甚至會導致胃癌。請張季老師幇群眾解釋分析一下好嗎？

答: 推測張簡齋診斷為“胃癱”，當是胃癰(簡體字癰作癰)之誤。因字形相似。

病人咯痰膿血，中醫病名為肺癰。肺癰病機在於肺中痰濁熱毒內蘊，鬱阻氣血，灼傷肺絡，肉腐血敗，化而成膿。《素問•評熱病論》載“勞風”一病，“其為病也，使人強上冥視，唾出如涕，惡風而振寒……咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也”。肺癰之名，首出《金匱要略》，後代對其辨證施治，多有發展補充。

細考原案，記載過於簡略，也不甚嚴謹：前面症狀中有咳嗽咯吐膿血，後面張簡齋又云尚未成膿，若成膿便難治了。

若未成膿，痰中何見膿血？

中醫肺癰的典型症狀為身有微熱，咳嗽痰多，甚則咳吐腥臭膿血，胸中隱隱作痛，舌紅苔黃膩，脈滑數等。今人認為是肺膿瘍，但古今並不能等同。

我認為肺膿瘍、肺炎、支氣管擴張、肺結核等病，凡出現痰中有膿血，均可作肺癰診治。

傷肺為咳嗽主因，而就臟腑病機而言，則突出肺和胃的重要性。正如《咳論》所謂“三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚於胃，關於肺”。劉完素云：“寒暑燥濕風火六氣皆令人咳，唯濕病痰飲入胃留之而不行，止入於肺則為咳嗽。”《雜病廣要》亦云：“岐伯雖言五臟六腑皆令人咳，其所重全在肺胃。”由此，經言“聚於胃”者，痰飲積聚在胃也；“關於肺”者，痰飲閉阻在肺也。上焦肺有痰飲，影響中焦胃腑受納功能，故宋美齡脘腹痞脹，不能進食。肺胃同病，症狀在胃，病源在肺。癰者，壅也。張簡齋冠名胃癰者，肺癰導致胃壅也。

既然上中二焦皆壅閉不通，治則當以通為要！也就是說，治療此案，既要清熱解毒化痰，又要行氣活血通腑。肺與大腸相表裡，故張簡齋治肺癰，以千金葦莖湯為主方外，加用《金匱》大黃牡丹皮湯通過瀉大腸而祛肺中痰熱，釜底抽薪，與清代吳鞠通《溫病條辨》之宣白承氣湯有異曲同工之妙。上中下三焦通治，詮釋並補充了《內經》三焦咳的具體治法。

此中妙處在酒制大黃：宋美齡胃有宿疾，久病入血，久痛入絡；而肺癰病機又是痰瘀互結。制大黃既有清熱解毒的作用，相比較生大黃，又加強了活血化瘀的作用，還有緩下祛積作用；清上瀉下，既可瀉上焦肺癰痰火瘀血，又可瀉中焦胃痞食滯。

方中的桃仁、冬瓜仁、全瓜蔞也都有通腑緩瀉的作用；桃仁活血止咳，冬瓜仁清熱化痰排膿，薏苡仁清熱祛濕健脾排膿，瓜蔞清熱化痰通腑，丹皮清熱涼血、散瘀止血，葦莖今用蘆根，清肺熱生津液，用生甘草則取其清熱解毒和胃。之所以未用芒硝，因其礙胃之故。

急則治標，緩則治本。胃喜潤惡燥，故實去之後，二診加入補氣養陰之品。

當年宋美齡之胃病的西醫診斷與治療，病案中語焉不詳，不能肯定是胃潰瘍，更不能確定是HP感染。只能說是宿有胃疾而已。這次的胃痞少食是否原有胃疾造成，也未可知。因此張簡齋當時是針對著當時的咯吐膿血痰即肺癰而治的，所謂打蛇打七寸，因而應手而效。諸醫因循守舊，仍從治胃著手而束手，名醫的特點是能跳出窠臼，另闢蹊徑。

現代醫學名詞的胃輕癱，是胃部肌肉無力，排空減慢導致的各種胃脘不適，可以在手術後發生，也可因情緒緊張引起，與IBS有關。但也有研究與感染有關，肺癰是感染，與胃輕癱的關係，值得進一步研究。

上世紀70年代，風行以魚腥草、金蕎麥、鴨跖草治肺癰，取得不錯療效。魚腥草越南人喜食，其魚腥味中國人很難接受，但抗菌效果不錯，其有效成份是揮髮油，久存揮發後再用，則無療效。大陸將揮髮油製成注射液，用治身體各器官組織的感染。在美國，只能用飲片或濃縮藥粉，購買時應先用鼻子嗅一下，魚腥味很強再買。

大黃牡丹皮湯出於《金匱要略》，原用於治腸癰，我在臨床上用於慢性闌尾炎效果很好。一些主訴腹痛的病人，西醫檢查不出毛病，其實是慢性闌尾炎造成。至於急性闌尾炎，純用中藥治療的指徵有三：一是無發熱，二是無噁心嘔吐，三是中藥服後腹痛有改善。過去在大陸，若用中藥治腸癰，一定先收治入院，嚴密觀察，如症情惡化，立即手術。現在認識到，不開刀，純中藥，即便症情好轉，但治療不徹底，易轉為慢性闌尾炎，所以已不再用中藥治療急性發作的腸癰。治療慢性闌尾炎，可在大黃牡丹皮湯基礎上，加入紅藤和敗醬草，以及川楝子、延胡索、當歸尾、蒲公英、金銀花、連翹、天花粉等。

校核/包克新