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由蘇軾詩談仲景論胸痺之證治

美國中醫研究院蘇小白針灸師

（2019年08月30日）杏林論壇第378期

蘇軾有一首詩，名叫《題西林壁》，其中有詩句云：“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同。”其詩意是言：本是同樣一座廬山，如果從不同角度不同側面來看，還是有遠近高低各不同的。這便使筆者聯想到中醫論病的一大特色，即同樣一種病可以有不同的證。也就是說，我們中醫雖然也辨病，但我們在治療時卻是辨證施治，比如在《金匱要略》中同樣是一種胸痺之病，但還是“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同”的。

下邊，我們結合《金匱要略》原文，來看胸痺之病是有怎樣一番“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同”的。總體來說，胸痺之病包括以下幾種湯證，即：一、栝蔞薤白白酒湯證；二、栝蔞薤白半夏湯證；三、枳實薤白桂枝湯證；四、茯苓杏仁甘草湯證；五、薏苡附子散證。

大家知道，仲景在此篇論述胸痺之主證的症狀是：喘息咳唾、胸背痛、短氣，也即為栝蔞薤白白酒湯證的臨床症狀。病人之所以有以上三大症，這是因為病人上焦陽虛，即胸陽不振，下焦陰寒之邪趁機來犯，陰搏於陽，陰陽二氣逆亂所致胸部氣機紊亂，導致喘息咳唾和短氣；同時，陰為寒邪，寒邪主痛，胸陽不立，陰搏陽位。以上下來言胸為陽位，以背胸來言背為陽位，陰寒犯陽，故胸背痛。

也許有人會問，你怎麼知道病人是上焦陽虛，下焦有陰寒邪氣的？仲景有告知，即去切病人的脈，當然對於那些僅憑西醫診斷的中醫師們，這就有點犯難了，他們不會切脈，你去切病人的脈，得脈像為寸口脈沉而遲，關上小緊數。寸口脈沉而遲，即言胸上陽微虛；關上小緊數，即言胸下有陰寒邪氣。治之以栝蔞薤白白酒湯。古人說瓜蔞“最善洗滌胸膈中垢膩”，所謂垢膩，即為陰寒之氣所致。為什麼？以下水道為例，又陰又冷又泥垢遍生的，怎麼通下水道呢？一般廚婦都懂，多倒進去些熱水就興許會沖掉那些垢膩，於是方中用白酒七升。大家也知道，通下水道，如果光用熱水沖是沖不淨的，還要散垢。怎麼散？即用瓜蔞。有人會問，瓜蔞不是寒的藥嗎，你剛才說了“通下水道”要用熱法，現在怎麼用瓜蔞這味寒藥了？這在咱們中醫上來講叫“去性取用”，也就是說瓜蔞誠然性寒，但在大量熱藥之中，比如白酒七升加溫藥薤白半斤之中，瓜蔞僅用一枚，其寒性也就可以忽略，只取用其滌蕩痰結、通行經絡血脈之滯也。

在瓜蔞薤白白酒湯證的基礎上，也即病人有喘息咳唾、胸背痛、短氣諸症的基礎上，或症狀加重，或另有其它兼症，則可“隨證治之”。具體有以下幾種情況：

一、胸痺不得臥、心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。

也就是說在胸痺主證喘息咳唾、胸背痛、短氣的基礎上，喘息加重了，胸背痛也加重了。這是為什麼呢？這是因為病治不及時，病人陰寒之邪積壓過多，胸內痰濁濕邪過多造成的。此時要治該病，就得加入半夏這味祛痰藥了。也即用栝蔞薤白半夏湯：栝蔞實一枚（搗）、薤白三兩、半夏半升、白酒一斗。

二、胸痺心中痞，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。

如果病程進一步延誤，病勢進一步加劇，上焦陽虛進一點虛損，累及脅下，病人除胸痺諸症之外，愈覺胸滿。這是因為陰寒之邪氣更重，更加劇而上犯造成的。胸陽不振，累及心陽，心中陽氣受損，心中痞、胸滿更重，上焦陽虛累及中焦，脅下也受陰邪滋擾，脅下陰邪也上犯“逆搶心”，正像劉渡舟先生所解：“反映了陰邪之橫行無忌。”這時候怎麼治？即在瓜蔞薤白治胸痺的基礎上加入枳實厚朴這些通氣的藥，以消其痞滿；並加桂枝以通其陽也。

三、胸痺，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。

以上那些有關胸痺的湯證，一個是瓜蔞薤白白酒湯證，其病因病機即是上焦陽虛、下焦陰邪上犯導致的；一個是瓜蔞薤白半夏湯證，其病因病機則在瓜蔞薤白白酒湯證之基礎上加痰濁濕邪阻礙；一個是枳實薤白桂枝湯證，其病因病機則是在瓜蔞薤白白酒湯證之基礎上，上焦進一步陽虛累及心陽虛；下焦陰邪之氣進一步增甚累及脅下，致便脅下陰邪寒氣“逆搶心”。

總之，以上三條胸痺之證，其病因病機總結起來是陽氣虛、陰寒氣上犯和痰濁濕邪。如果上焦陽虛，中焦水氣來上犯，怎麼辦？這一條，即是仲景告訴我們的治方：茯苓杏仁甘草湯，方中茯苓降水，杏仁平逆、開宣肺氣，則此證可治也。

四、胸痺緩急者，薏苡附子散主之。

如果病人上焦陽氣陡然衰微，下焦陰寒邪氣突然竄犯，胸痺病情危急者，怎麼辦？薏苡附子散主之。這一條是說，病情很急，病勢嚴重，胸痛厲害，四肢厥冷，就用大附子十枚和薏仁十五兩製成散劑，服之。

諸君請看，同是胸痺之病，卻因其症狀急緩及病因病機不同，導致諸證各異，其治法也不盡相同，真是“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同”！然而蘇老夫子卻是因其多變而困於廬山，不識其真面目了，到仲景這裡卻是牢牢掌控這些變化，辨識得一清二楚，辨證施治盡得其法也！

校核虞勝清