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應重新認識“十八反”、“十九畏”

中國深圳市萬眾國醫館萬蘭清

（2019年06月14日）杏林論壇第364期

古代醫家用“七情”對中藥的配伍關係進行了總結，計有“單行”、“相須”、“相使”、“相惡”、“相畏”、“相殺”、“相反” ，除“單行”外，其他六項都是兩種配伍合用的結果。這是醫學發展的成就之一。

時至今日，余暫勿論，僅“十八反”、“十九畏”幾已成為“定論”，中藥從業人員必背，藥房調劑人員有權限制醫生使用，或拒絕發藥，患者也因此多有質疑（懷疑醫生忽略“十八反”、“十九畏”，用錯了藥）。然而，遍覽中醫古今醫籍，用相反相畏藥配伍成方者比比皆是，尤其是當代，隨著臨床醫學的發展，醫者對相反相畏藥的使用經驗積累越來越多，認識日益刷新，臨床運用越來越普遍。於是，這個問題就成為醫、藥、患者三方間一個常常發生的矛盾。似有必要從臨床實踐的角度，從醫與藥兩方面加以進一步的論證，以求溝通和理解，求得共識。

從源頭而論，在《神農本草經》中就有“七情”配伍關係的記載，後世歷代醫家著述，如從《本草經集注》、《日華子本草》、《唐本草》、《開寶本草》、《嘉佑本草》、《證類本草》，到《本草綱目》，也都沿襲了這個說法，都有“諸藥有相制使”的內容，只是代有增加，遠不只十八反十九畏了。如僅《日華子本草》記載的“相畏”內容，就增加了“消石畏杏仁、竹葉。川芎畏黃連。天南星畏附子、乾薑、生薑。代赭畏附子。砒黃（砒石）畏綠豆、冷水、醋。水蛭畏石灰。金畏水銀。生銀畏石亭脂（即硫磺）、磁石。硃砂銀畏石亭脂、磁石。石亭脂畏細辛、飛廉、鐵。鐵畏磁石、灰炭。……”等17項之多。“相反”的內容增加了“蓮花忌（《日華子本草》把相反稱為忌）地黃、蒜。牡丹忌服蒜。天雄、烏頭、附子、側子並忌豉汁。常山忌菘菜。生地黃煎忌鐵器。楊梅忌生蔥”等7種。其他的藥食忌類更多達19種，茲不贅述。

這還僅為《日華子本草》一書中“相反”、“相畏”兩者的增加內容，其實，歷代關於配伍禁忌的認識和發展，說法是不一致的，各本草書均有新增內容，僅《蜀本草》中相惡（在該書即相畏）的就有60種之多。可見“十八反”、“十九畏”歷來都是不確定的。

那麼，是誰定的“十八反”、“十九畏”呢？

一般認為，“十八反歌”源自金代張子和《儒門事親》，“十九畏歌”源自明代劉純《醫經小學》。由於歌訣朗朗上口，便於記憶和傳頌，於是廣為傳播，影響很大，業內人漸漸習慣遵循。作為一代宗師，他們提出的一些個人的觀點是可以重視和借鑒的，但是，是不是就可以作為具有法律性的、權威性的“定論”，予以執行？這就要看這“十八反”、“十九畏”是否真有道理了。

實踐是檢驗真理的標準。

從醫方面看，歷史上用“相反”的藥組成名方治病的例子甚多。如：

東漢“醫聖”張仲景所製的“甘遂半夏湯”（甘遂、甘草同用）、“赤丸”（烏頭與半夏同用）；唐代“藥王”孫思邈所著《千金要方》和《千金翼方》中，用“反”藥的處方達數十之多。如“風緩湯”之烏頭與半夏同用，“大八風散”之烏頭與白蘞同用，“茯苓丸”之大戟與甘草同用，“大五飲丸”既有人參、苦參與藜蘆同用，又有甘遂、大戟、芫花與甘草同用；南宋陳自明《校注婦人良方》定坤丹人參與五靈脂同用；這一對“畏藥”古今同用者最多，且多有獨見。如：《張氏醫通》曰：“古方療月閉，四物湯加人參五靈脂，畏而不畏也。”

明代李中梓《醫宗必讀》治一噎症，食下則噎，胸中隱痛。先與二陳加歸尾、桃仁、鬱金、靈脂，症不衰。因思人參五靈脂同劑善於浚血，即於前劑加人參二錢，倍用靈脂，二劑而血從大便中出，十劑而噎止。李氏歎曰：“兩者同用，功乃益顯！”

宋代陳無擇《三因方》大豆湯甘草與甘遂同用；宋代許叔微《本事方》星附散、趁痛丸皆半夏與川烏同用；金代李東垣散腫潰堅湯海藻與甘草同用；元代朱丹溪《脈因證治》蓮心散芫花與甘草同用；明代吳昆《醫方考》通頂散人參、細辛與藜蘆同用；明代陳實功《外科正宗》海藻玉壺湯海藻與甘草同用。（後還收入《醫宗金鑑》）

清代余聽鴻《外證醫案彙編》“瘰癧門” 方中亦見海藻與甘草同用者。余氏亦肯定說，“反藥”“古人立方，每每有之。”

（以上一部分資料引自網文《“十八反”、“十九畏”出自何人之手？》，作者署名“瘋和尚”）

以上所引，皆出自歷代著名醫家的著述，他們並沒有將“十八反”、“十九畏”視為戒律，而是該用就用。

從藥學研究方面看，宋代官方頒布推行的《局方》中，潤體丸、烏犀丸二方皆川烏與半夏同用；明代《普濟方》中更是收載了248個反藥方劑。可見古代中藥界也並不認為“十八反”是必須遵守的。

現代醫家對此看法如何呢？

被國醫大師鄧鐵濤譽為“中醫的脊梁”的大師級老中醫李可，憑藉一本《李可老中醫急危重症疑難病經驗專輯》，在中醫界掀起了一股回歸危急重症的大潮，一時多少豪傑！他不僅在搶救危急重症方面創造了中、西醫史上奇蹟，在用藥劑量上創造出了中醫界有史以來最高記錄，而且在運用“反藥”“畏藥”方面給了人們有益的啟示。他創制的“三畏湯”就是由肉桂、赤石脂；公丁香、鬱金；人參、靈脂三對相畏的藥組成，他總結說：“余使用本方42年，以平均日用三次以上，則已達4萬次以上，未見相畏相害，且有相得益彰之效。對難症痼疾，一經投用，便入佳境。”書中對三對相畏藥分別作了詳細的引徵與說明，從古代諸家到現代名醫，從理論到臨床，從醫理到現代藥理研究，毫無疑問地肯定：療效顯著。

李可老還制定了一個治療多種癌症的“攻癌奪命湯”和治療多種良性腫瘤的“加減攻癌奪命湯”，主藥就是“相反”的海藻與甘草。他強調二者有“相反相激”的作用，是治癒癌症和良性腫瘤的主藥。

當代名醫姜春華老也是善於同用人參五靈脂治肝脾腫大的高手。

而上引“瘋和尚”發表的網文中就“十八反”、“十九畏”訪問國醫大師朱良春老的一段話，尤其值得稱道，茲錄於下，以供同道參考：

“對於十八反的問題，朱良春老先生曾多次向吾儕道及：

一、我從來都是有斯症用斯藥，當用則用，不受‘十八反’、‘十九畏’之類成說的約束。臨床60年來，海藻甘草同用治頸淋巴結核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；人參（黨參）與五靈脂同用治慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍；海藻、甘遂與甘草同用治療胸水、滲出性胸膜炎，皆效果甚佳而未見任何毒副作用。

二、十八反之說，本身就有很多可商之處。如人參、苦參、丹參、沙參等反藜蘆，四種藥雖皆以參為名，而眾所周知，其功能性味主治各異，豈有一沾上參之名便皆反藜蘆之理？又，海藻與昆布性味主治皆相同，常常二者同用，為何甘草只反海藻不反昆布？

三、十八反為何相反？古今皆沒有一個說法，只能說是古人的實踐經驗，很可能是古人在實踐中把偶然當作了必然。要說實踐經驗，那麼前述歷代名醫名著的記載又是不是實踐經驗呢？

四、十八反的三組藥中，芫花、大戟、甘遂、烏頭、藜蘆皆有毒的劇藥，它們即使不與甘草、諸參等配伍，都會因用量太大，或煎煮不當，或服藥量太大、太久，或患者體弱不支而出現中毒，甚至可致死亡。因此，古人十八反之說，很可能是這種情況下作出的錯誤判斷。

五、如果拘於十八反之說，一方面，許多古人包括張仲景的名方都得不到運用（當然也有人用），勢必使許多古人的好經驗被廢棄不用；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，即絕對不能配合使用，誤用後會有中毒、死亡危險的中藥，十八反反而會使人們對這些可能存在的真正相反的藥物的進一步的認識和探索帶來負面影響。”

朱良春老最後指出：“‘十八反’之說不能成立，‘十九畏’更屬無謂。古人有大量好經驗，但限於時代條件，也有不少不可取的，如李時珍《本草綱目》說馬錢子無毒就是。”

朱老一番高論可謂疑雲盡掃。顯然，“十八反”、“十九畏”之說確實到了應該甄別取捨的時候了。

從現代藥學研究來看，雖然這方面的研究做得不多，也還是有些啟示的。

如甘草、甘遂二藥合用的結果表明，毒性的大小主要決定於甘草用量，當甘草用量等於或大於甘遂時，毒性較大。

又如貝母和半夏分別與烏頭配伍，未見明顯的增強毒性。而細辛配伍藜蘆，則可導致實驗動物死亡。

可見，對“十八反”、“十九畏”的研究，還有待做更深入的實驗和觀察，並研究其機理。顯然，這方面的研究遠遠滯後於醫學臨床的發展。

唯其如此，從管理層面看，確實無可適從。然則如何是好呢？

一般來說，對於其中一些藥物，若無充分根據和應用經驗，仍須避免盲目配合應用。也就是說，在有理有據的情況下，在醫者簽名以示負責的情況下，藥房應照方發藥，不應在患者面前多所置言，以免給患者造成心理障礙，甚至影響醫患關係。中藥配劑人員這樣做也是負責任的態度，要多溝通和理解。

從管理層面看，可否一步一步放開？比如，大力組織藥學研究，對“十八反”、“十九畏”各對藥物分別進行深入廣泛的研究，得出科學結論，結合臨床醫師特別是國醫大師、臨床大家們的實際經驗，一對一對地甄別、認定，寫出新的“**反**畏”，以適應當前時代的需要。相信必然促進中醫臨床療效的提高。因為不少臨床醫生都知道，有些“反”“畏”藥確實有“相反相成”、“相畏相激”的作用，國醫大師朱良春老的一番話，深得眾心，他的用藥經驗，凡業中醫者，少有不努力學習的；李可老的經驗也樂為廣大基層中醫接受，都一致反應，療效普遍提高。他們對相反相畏藥的說法，值得高度重視。

據悉，1977年藥典已取消了五靈脂與人參的配伍禁忌。而中醫藥界卻少有人知。

但是，無可否認的是，在當前，不少醫生還是比較穩重的，在“十八反”、“十九畏”的條款仍然生效的現在，採取多一事不如少一事的態度，療效差點不犯法，違反“十八反”、“十九畏”可能犯法，何必惹事？

關鍵是醫療風險問題。朱良春老和李可老行了一輩子的醫，活人無算，沒有出現過醫療事故，實現了“不怕一萬”；而有些後生晚輩卻可能碰上“萬一”，吃不了，兜著走。除了後生晚輩孟浪行事，應受教訓外，其中是否存在因“十八反”、“十九畏”類問題，遇上“醫鬧”的可能呢？沒有法律依據，多一事不如少一事，免得自找麻煩。

時代呼喚新的“十八反”、“十九畏”和中藥毒性研究成果，相信當代人定能集既往醫藥學研究之大成，開現代藥理研究之新河，為中醫事業再創輝煌。

（作者萬蘭清，地址：廣東省深圳市福田區益田村68棟202房，郵編：518048）

校核/彭傑