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新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）
（2020年03月10日）（杏林論壇第427期）
《國家衛健委新冠病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》發布了！ 《杏林論壇》特此轉發，同時轉發《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》解讀供大家學習！
關於印發新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知
國衛辦醫函〔2020〕184號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局：
為進一步做好新型冠狀病毒肺炎病例診斷和醫療救治工作，我們組織專家在對前期醫療救治工作進行分析、研判、總結的基礎上，對診療方案進行修訂，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》。現印發給你們，請參照執行。各有關醫療機構要在醫療救治工作中積極發揮中醫藥作用，加強中西醫結合，完善中西醫聯合會診制度，促進醫療救治取得良好效果。
附件：新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）
國家衛生健康委辦公廳 國家中醫藥管理局辦公室
2020年3月3日
《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》解讀
2020年3月3日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱第七版），現解讀如下。
一、前言
在前言部分，增加通過採取一系列預防控制和醫療救治措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數省份疫情緩解，但境外的發病人數則呈上升態勢。
隨著對疾病臨床表現、病理認識的深入和診療經驗的積累，為進一步加強對該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫院感染，同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散。
二、傳播途徑
增加由於在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。
三、增加病理改變
按照大體觀、鏡下觀分別對肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官進行描述。以肺臟和免疫系統損害為主。其他臟器因基礎病不同而不同，多為繼發性損害。
四、臨床表現
（一）增加對孕產婦和兒童的臨床表現描述。
如孕產婦臨床過程與同齡患者接近。部分兒童及新生兒病例症狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。
（二）病原學檢測。
刪除為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物，增加採用RT-PCR或/和NGS方法進行核酸檢測，同時強調檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。
（三）增加血清學檢測。
新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天后陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。
五、診斷標準
（一）對流行病學史中的聚集性發病做出解釋，即2週內在小範圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例。
（二）臨床表現中的淋巴細胞計數減少修改為淋巴細胞計數正常或減少。
（三）確診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加血清學檢測作為依據，即新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性或新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高也可確診。
六、臨床分型
仍分為輕型、普通型、重型和危重型。
重型按照成人和兒童分別定義。
成人的重型標準沒有變化，增加兒童重型標準：
1．出現氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外發熱和哭鬧的影響；
2.靜息狀態下氧飽和度≤92%；
3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹徵），發紺，間歇性呼吸暫停；
4.出現嗜睡、驚厥；
5.拒食或餵養困難，有脫水徵。
七、按照成人和兒童分別增加重型、危重型臨床預警指標
（一）成人
1.外周血淋巴細胞進行性下降；
2.外周血炎症因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升；
3.乳酸進行性升高；
4.肺內病變在短期內迅速進展。
（二）兒童
1.呼吸頻率增快；
2.精神反應差、嗜睡；
3.乳酸進行性升高；
4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者；
5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心髒病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑製劑）者。
八、增加疑似病例排除標準。
疑似病例排除需滿足：連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔24小時），且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。
九、治療
（一）一般治療中的氧療措施，增加有條件可採用氫氧混合吸入氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療。
（二）抗病毒治療。
刪除洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、噁心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，改為要注意上述藥物的不良反應、禁忌症以及與其他藥物的相互作用等問題。增加對孕產婦患者的治療應考慮妊娠週數，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠後再進行治療的問題，並知情告知。
（三）重型、危重型病例的治療。
1.根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成，為改善通氣，有創機械通氣增加根據氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查採取相應治療。
2.增加體外膜肺氧合（ECMO）相關指徵：①在FiO2＞90%時，氧合指數小於80mmHg，持續3-4小時以上；②氣道平台壓≥35cmH2O。
3.循環支持調強調進行無創或有創血流動力學監測，在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。
4.增加腎功能衰竭和腎替代治療：除了查找腎功能損傷的原因外，對於腎功能衰竭的重症患者可選擇連續性腎替代治療（CRRT），同時給出治療指徵。
5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的，為清除炎症因子，阻斷細胞因子風暴，增加血液淨化治療。
6.增加托珠單抗用於免疫治療：適應證為雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者。給出了具體用法、用量，要注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。
7.其他治療措施中增加兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合併重型或危重型患者應積極終止妊娠，剖腹產為首選。
（四）中醫治療增加了危重型出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢，以及人機不同步情況下的中藥使用。
十、解除隔離標準改為出院標準
（一）出院標準仍為4條，前3條沒變。第4條增加痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性，採樣時間至少間隔1天，改為至少間隔24小時。
（二）出院後注意事項。鑑於有少數出院患者出現核酸檢測複檢陽性的問題，為加強對出院患者的健康管理和隔離，將應繼續進行14天自我健康狀況監測改為應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測，同時要求佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外出活動。
