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本論文為交流平台文章

老年癌症患者基層醫院中醫診療經驗點滴

河南省信陽市第三人民醫院中醫科 廖榮葉

20231104日) 杏林論壇第691

筆者供職於河南省信陽市下轄的浉河區人民醫院(市三院),工作中接觸到較多老年癌症患者,他們大多健康意較識差,往往是發覺病情嚴重後才想起到醫院就診;多數患者家庭相對比較困難,既想治好病又希望服用較為便宜的藥物;相當一部分患者對到院診治依賴度高,希望藥到病除且不懂得正確配合治療;絕大多數患者都是經西醫治療無望後才轉為中醫治療的,對中醫診療效果抱有殷切期望等等。而基層醫院基礎條件差,醫療資源不足,真正能夠為這類患者群體解決問題的醫生則更為缺乏。筆者以為,作為一名基層醫院的中醫大夫,在日常診療工作中,無論是從傳承的角度,還是從為患者著想的要求出發,都必須不畏艱險,勇挑重擔,大膽探索,努力在繼承守正的基礎上開拓創新。

中醫雖然沒有惡性腫瘤這一病名,但自《內經》問世以來,歷代醫家在臨床實踐中對一部分惡性腫瘤,如乳腺癌、口腔癌、胃癌等病的主要症狀已有較為詳細而準確的描述,提出了許多行之有效的治療法則,並記載了相當數量的醫案。 癌症這一病名最早見於宋代東軒居士的《衛濟寶書》一書,書中第一次使用了癌字,將""作為癰疽五發之一。在該書的《癰疽五發篇》中說:一曰癌、二曰瘭、三曰疽、四曰痼、五曰癰。不僅已用廣字頭的癌字,並且並對癌腫描述已很具體,如癌疾初發,卻無頭緒、紫赤微腫,漸不疼痛、只是不破等等,這與現代醫學對某些腫瘤的描述非常接近。近年來,筆者立足基層醫療現實,強化整體觀念和系統思維,注重辨證施治、綜合施治、精準施治,減輕了很多這類患者的痛苦,也從中摸索到了一些規律性的東西,現就幾點粗淺體會與大家分享,以期受教於大方之家。

一、邪實正虛類型,治療宜扶正祛邪。

《素問評熱病論》指出:邪之所湊,其氣必虛。腫瘤的發生與正虛有著密切的關係,中醫學對此早有認識。如《外證醫案彙編乳岩附論》認為:正氣虛則成岩。《醫宗必讀》說:積之成也,正氣不足,而後邪氣踞之。晚期惡性腫瘤患者,常因虛致病,又因病而更虛,形成惡性循環。由於病邪日久,耗傷精血,或因手術、放射治療、化學治療之後,大傷氣陰,正氣虛弱,表現大肉陷下,大骨枯槁,邪實橫逆,使體質進一步惡化。

【典型病案】

楊某某,女,65歲,退休工人,2021626日以面部紅赤丘疹奇癢伴局部滲出兩月餘為主訴就診於中醫門診,既往於20198月因乳腺癌在市中心醫院行左乳摘除,術後口服化學治療藥物。 202010月左側腋下、右側脅肋不時出現劇烈牽扯樣疼痛,複查顯示乳腺癌左側骨轉移,肝臟多處出現大小不一的轉移瘤,面部和頭頂陸續出現大面積紅赤丘疹,局部呈現熱鬱火毒之證,以皮膚病論處基本無效。患者第一次就診症狀:患者身材廋小,面部大面積紅赤滲黃水,表情痛苦,訴頭面部奇癢、便秘、納穀不香、左腋下後背疼痛、眠不實,舌紅質乾,脈弦細數。四診合參後,以大柴胡湯合四妙勇安湯、五味消毒飲加減,10天后患者復診,面部紅赤滲水明顯改善。自第一次就診至今,已一年餘,患者每隔10天就會準時復診(基層對癌症患者納入門診報銷範疇,但規定開藥最長時效就是10天),目前狀態尚可。 20221130日患者復診處方如下:柴胡6克黃芩10克法半夏9克太子參30克生薑6克大棗9克甘草9克枳實12克白芍30克川楝子9克元胡12克玄參20克金銀花20克當歸9克葛根30克忍冬藤20克赤芍12克丹皮12克夏枯草20克澤蘭15克。

【體會】

患者素來體弱,術後又口服化學治療藥物,體虛伴內傷飲食,會加劇痰濕、血熱、血瘀等病理產物,不能及時排解分消,在一定條件下,就會導致陽氣鬱結化熱生火,而呈現熱鬱火毒之證。氣機受阻,局部血液循環障礙,津液不能灌注,邪實又會加劇正虛,會導致全身或局部的抵抗力低下,更容易合併感染。此時的治療,就應把握好時機,兼顧好祛邪和扶正之間的關係,以做到祛邪不傷正,扶正也不助邪。

二、邪不實正虛類型,治療宜緩圖求本。

任何腫瘤疾病的發生都有其一定的原因,並以一定的症狀表現於外。通過對證候的觀察並結合四診,可以分析、探究和正確認識其病因。治療時就應透過現像看本質,審證求因,尋因治療,確立相應的治則和治法。 《素問陰陽應像大論》說:治病必求於本。當腫瘤患者久病體虛,而病情又沒有驟急情況,此時的治療就應抓住根本矛盾。即《素問標本病傳論》所說:治有取本而得者。

【典型病案】

甘某某,男,75歲,農民,訴平素體健,20189月上山打板栗後,食溫涼午飯導致劇烈胃痛,120送到中心醫院對症處理後,急診急查胃鏡,病理提示胃癌中晚期,即於中心醫院行胃切除四分之三術,術後因年齡以及家庭條件限制,沒有接受放化療,出院後直接來我院中醫門診就診。 2018121日第一次就診:膚黃,精神不振,訴口水多、大便溏、胃時不適伴反流,食可,眠可,舌暗淡舌體胖大光滑,脈沉緩。四診合參後,認為患者雖是胃癌,但手術及時,目前又無明顯不適,就從脾陽虛著手,改善患者的體質,以達到治病求本的目的。故治療方案以五苓散加減,藥後老人感舒服,這四年來也是每隔10天來複診,總的治則就是健脾和胃、溫中散寒,以黃芪建中湯、香砂六君子湯、胃苓湯隨證來回加減,狀態平穩時服藥有時會間隔一至兩月。

【體會】

患者高齡,常年勞作,雖是以食不慎而誘發胃痛,繼而確診胃癌,但術後除體弱卻無明顯不適。探究病因不外乎平時飲食無律、食生冷、剩飯,導致脾陽不振,水濕不化,濕聚成痰,結而成塊,發為本病。所以,當患者沒有明顯標證的情況下,就緩圖求本。

三、年高臟腑失調,治療宜調整陰陽偏盛偏衰。

臟腑生理機能的衰退是機體衰老變化的根本原因,是老年生理的特點,更是老年易患腫瘤的根本原因。 《素問生氣通天論》說:陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕。臟腑功能失調,引起氣血紊亂,為腫瘤發生的內在因素。 《瘍科心得集辨瘰癘癭瘤論》說:癭瘤者,非陰陽正氣所結腫,乃五臟瘀血濁氣痰滯而發。因為臟腑功能失調,導致瘀血濁氣痰滯內生,毒邪凝聚,久而成積。

【典型病案】

李某某,女,80歲,退休幹部,平素生活自理。 2022年春節,女兒陪其洗澡時突然見其右側鎖骨多處淋巴結腫大而到醫院診治,老人自訴沒有任何感覺。 PET檢查結果顯示:淋巴瘤,右頸、鎖骨上多處淋巴結受侵。病理顯示:右頸淋巴結經典型霍奇金氏淋巴瘤。復旦大學腫瘤醫院根據診斷,建議6個療程的化療,老人拒絕,回信陽來中醫門診就診。 2022212日第一次就診:體形偏瘦,神態疲憊,膚色略黃,時感潮熱盜汗,訴既往每到秋冬季節會出現季節性乾咳,大便34天一行,納谷一般,眠淺,舌暗紅苔少,脈弦細。四診後以滋陰益氣、解毒散結為治則,方用百合固金湯隨症加減麥冬、天冬、黃芩、山豆根、全瓜蔞、桃仁、夏枯草。兩周復診一次,每週服藥5天,近十月來一直在規律複診。 1128日復查顯示目前狀態平穩,右頸及鎖骨多發腫大結節較前沒有增大,略有輕度退縮,考慮治療後改變。

【體會】

霍奇金淋巴瘤一般多見於中青年患者,但本例患者卻是高齡。該病屬於淋巴系統的惡性腫瘤,無論中西醫通常都會認為中藥對淋巴瘤並沒有特別好的療效,並不能控制病情進展。但本例的治療卻不是從淋巴瘤著手,而是認為本病的發生與老人的肺、肝、腎諸臟功能失調有關,尤以肺熱、肝腎陰虛、虛火上炎為主。治療則偏重於機體陰陽失調的基本病變規律,採用調整患者陰陽的偏盛、偏衰為原則,補偏救弊,以調整老人體質的相對平衡。

邪實正虛、邪不實正虛、年高臟腑失調三點,是筆者在門診日常診療中,針對老年癌症患者共性問題的一個小小總結。在這個共性問題中,能明顯認識到老年正氣虛弱,是癌症高發的根本原因。 《素問刺法論》說;正氣存內,邪不可干。在治療的過程中,正氣的強弱對腫瘤疾病的轉歸及預後,更有決定性意義。正如《傷寒發微論》說:真氣完壯者易醫,真氣虛損者難治。由於惡性腫瘤的病因及發病機制至今尚未完全闡明清楚,而近年老年群體癌症明顯高發,這雖然跟人均壽命延長、疾病顯現有一定關係,但機體老化後免疫力下降、抗病能力減弱更是直接促進因素。掌握了老年人易患癌症的特點,就應該在預防癌症上下功夫,中醫對治未病、衰老、癌症的機理認識源遠流長,從《內經》到近現代都有詳細的闡述和發揮。由於筆者常年在基層工作,面對患者大多是普通群眾,患者群體文化素養不高、健康意識不強、經濟條件不好、疾病大多又是沈痾痼疾,所以在門診診療中,筆者一般就化繁為簡,日常讓患者清淡飲食、舒緩情緒、適度運動;治療後觀察效果以飲食、二便、睡眠這些主觀感覺為抓手,在辨病的前提下,一是提高患者生活質量,二是節約醫療費用,避免過度醫療。特別值得一提的是傳統醫學的扶正祛邪理論與現代醫學所提倡的免疫治療方法頗相吻合,扶助正氣,活躍氣機,提高免疫功能,增強抗病能力,最終改變病理狀態,促使其達到陰平陽秘,對治療老年癌症有著十分重要的意義。

以上內容是我目前對老年腫瘤中醫辨證論治的初步實踐,也許帶有一定的地域性、局限性和個人觀點。對老年腫瘤的臨床研究,無論中西醫都是一個永恆的主題,在此不揣淺陋以拋磚引玉,一得之見祈盼引發同道共鳴。我將在此基礎上,充分利用基層醫院的有限條件,繼續不斷探索和發現老年腫瘤辨證論治的新規律。

 

責任編輯 朱建貴 校核 彭傑

總編審 包克新 編排 王智慧

 

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