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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

孟琳升先生論治消癉性豐腴病

孟映雪  包頭市蒙中醫院治未病中心主任

(20161009) (杏林論壇第48期)

消癉性豐腴病,是指體內五行之氣過盛,以致脂質、醣類蓄積,表現為形體豐滿或肥胖為主的疾病。現今俗稱富貴病

一、 病名辨析

型體豐腴或肥胖,原本不一定有病。然不少人肥胖日見加重,大腹便便、行動不便。其間或有由肥胖而漸消瘦、或由消瘦逐轉肥胖者,經查體時發現生理生化有所改變。特別是近年來,此類疾病日有增多,且有些患者病痛不顯、症狀缺如,自以為身體健壯結實而忽視,一旦發病,危險突至,輕者勞力喪失,重者危及生命。稽古揆今,實乃消癉性豐腴病所致。

消癉,古病名。 《內經》多有論述。 《素問通評虛實論》稱:消癉,僕擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆,肥貴人,則高梁之疾也 《素問奇病論》也云:此五氣之溢也,名曰脾癉,並把膽虛,氣上溢而為之口苦,稱病名膽癉 《靈樞五變》謂:五臟皆柔弱者,善病消癉熱則消肌膚,故為消癉。經文的肥貴人,既指豐腴肥胖之人,亦指久嗜甘肥厚味之人,更指雍榮華貴(有權勢錢財)之人。以其五臟柔弱而又嗜食高梁肥甘,以致體內五氣過盛而滿,形成內環境的陰陽、五行失調,從而引起外型改變,或為軀脂豐滿的肥胖者,或為消爍肌膚的瘦削者,二者合稱為消癉 ,音,《詩經大雅》有下民卒癉句,毛傳則釋癉,病也。而《說文》又解作勞病也 〈山海經〉亦有的記載,與黃疸通。又《漢書嚴助傳》南方暑濕,近夏癉熱,指熱氣盛。據此,隋楊上善《太素脾癉消渴》注內熱氣溢,轉為消渴,王冰注《素問奇病論》時,依司馬遷《史記扁鵲倉公列傳》 風癉客脬,難於大小溲,溺赤觀點,稱癉,謂熱也。他注《通評虛實論》謂:消謂內消,癉謂伏熱此後歷代醫家,或棄而不釋,或相為衍襲。宋元時張子和《儒門事親》消癉者,眾消之總名出後,大都把消癉另名消渴,如明王肯堂《證治準繩消癉》即以三消作論。此外,也有少數認為消癉系熱中者,清沈金鰲《雜病源流犀燭三消源流》即稱:消癉,肝、心、腎三經之陰虛而生內熱病也,即經所謂熱中,與三消異。眾說雖紛,唯《內經》之說,最為得體。至於豐腴,即豐滿肥胖。 ,除單指腹下肥肉外,另具肥胖、肥美、豐裕等義(見《辭海》)。因此,消癉性豐腴病,其實質是指肥貴人高梁厚味,致使體內飲食物酸、苦、甘、辛、咸所化生的五氣壅盛滿溢,從而引發以肥胖為主(或見消瘦)的疾病。如近年漸趨增多的所謂富貴病近代文明病等,大都面豐體肥、厚頷重頤、肚大腰粗、能吃能睡、鼾聲隆隆。此類人堪稱肥貴人,多數人存在著高血脂、高血粘、或高血糖、或高血壓(以下簡稱四高)、或血管硬化、脂肪肝等,若不經理化診查,很難認為有病。然而,此等樣人,常常突發昏僕而似被擊倒,此即經謂之僕擊,後世稱為中風,西醫則謂為腦血管意外(如腦溢血、腦血栓、腦梗塞) ;此後,或有甦醒者,但也多見半身偏廢而該肢體狀如樹枝枯死,此又經文所謂之偏枯,世人謂之偏癱或半身不遂,如腦血管意外後遺症等;也有人雖未昏僕,但肢體痿軟無力而突然昏厥、眩暈、頭痛,此亦經文痿厥之謂,如血管硬化、高血壓及糖尿病等遷延日久,繼發心腦血管意外等;也有人素常即見胸中氣滿、憋脹、逆氣上而不下,或突發氣短、心痛,這又與經文氣滿發逆理無二致,如冠心病、高心病等引起的心絞痛、心肌梗塞,以及心肌病等。就臨床而論,由甘肥厚味導致肥貴人的這些高梁之疾,由於五氣之溢而致內外生理或病理改變,無論從功能抑或形態任何角度命名,我認為,以消癉性豐腴病為恰。它包括現代醫學所稱的高血脂症、高粘滯血症、高血糖症、血管硬化及心和腦的供血不足,以及高血壓病、冠心病、高心病、血栓病、糖尿病、脂肪肝。其間,雖或有形體並不豐腴者,如部分糖尿病、高血壓、血栓病等,但他們卻存在著血糖、血脂、血粘度升高,甚至血管內血小板聚集、斑塊形成等,都應視為《內經》所稱五氣之溢的範疇。這些疾患,大多見於肥(肥胖、起碼形體豐腴)、貴(尊榮顯貴或養尊處優)人。雖也有部分外形較瘦(除遺傳因素所發的糖尿病外),但因生活條件、社會地位的改變,且自認為既往吃苦較多一貫身體虛弱,現在應該很好補養 ,因而不適當地大量攝入脂質與醣類,加重了脾胃的正常運化負擔,使過盛的營養成分,不能及時清除排泄,積儲於脈道之內,蘊蓄而為病。在發病過程中,基於機體抗病能力,自然會出現內熱伏熱(如楊上善、王冰注),也可因高糖引發糖尿病,初期出現所謂三多消渴(如王肯堂文。),還會因熱爍真陰而為熱中(如沈金鰲語)。特別是此類疾病,每多伴發膽囊炎、膽石症、胰腺疾病,在一定情況下,黃疸也會發生,這也是(如《山海經》載)的原因。家父孟琳升先生由此推論,消癉性豐腴病,是一個以高梁厚味引發五氣之溢,所致型體豐腴或肥胖為主的獨立性疾病。

二、病機證治

凡體內五氣之溢者,皆為消癉性豐腴病。係因血液中濁氣混入,擾亂氣機,使生理生化改變,故而發病。現將家父對本病的診治歸納如下:

1、氣滯血瘀,濁阻脈道:情懷不暢、情志過激、生氣動怒,或因濕、食阻遏,均可導致肝氣鬱結而氣滯血瘀,無論其胖瘦,症見胸心脹悶,或鈍痛或刺痛,伴見兩脅脹滿或痛,心煩易怒,每因情志刺激而諸症加重。有的病人平素並無明顯症狀,僅在累後、酒後等偶感胸悶或不適,有的以拳輕敲即解。理化檢查可見脂肪肝、心肌供血不足,血脂、血粘度、血糖升高。臨床多見于冠心病、高心病、血管硬化、脂肪肝、靜脈炎及血栓等病。其中血檢一項以上升高,不論其症狀單純與否,只要太息、口苦、面青,唇褐或紫,舌紫或淡紫、或有瘀斑、紫點,脈弦或沉,兼細或澀,即可用疏肝通心湯(各藥劑量均照《藥典》,下同):方以鬱金、柴胡、木香、烏藥、陳皮、降香、薤白、甘松疏肝氣而行血,為使氣能徹運,故加枇杷、桔梗以助升降。氣有餘便是火,故佐白菊花、草決明以清肝熱;氣滯則血瘀,瘀阻更可滯氣,三七、丹參、蒲黃專主行血而通塞,瓜蔞、橘絡(或以絲瓜絡代)輔薤白以寬胸利膈,菖蒲、遠志佐鬱金以啟心竅而安心養神。諸藥合用,行氣行血,使血通氣暢,則瘀痺之心血通,宗氣乃環週,血脈流不礙,脹痛可得除。本型臨床甚為多見。實踐表明,該方確有降血脂、血粘、血壓及改善心功能、保護心腦血管的作用。如經核磁、CT、彩超確診血管內有血栓、栓塞者,可加用三七、蒲黃、川芎、水蛭共為細麵,日服三次,每次3克。

2、痰氣交阻,濁痺脈道:氣滯水停,久凝濁痰,或痰濕鬱遏,阻痺氣機,均可有礙宗氣對心血的貫通。症見胸脘脹悶、痰多泛惡、頭腦昏蒙或沉重悶脹,形胖膚膩、狀如油污,表情呆鈍、行動遲緩。舌淡、胖、水滑,或暗紅或紫,苔厚膩腐濁。上述1型所有疾病,本型均可發生。治宜順導通心湯:方用木香、鬱金、薤白、杏仁、降香、烏藥、陳皮疏理氣機,使氣行則血活;半夏、南星、天麻、瓜蔞、天竺黃化濁祛痰,使痰除則氣利;三七、丹參、蒲黃、川芎活血化瘀,使瘀祛則脈通;菖蒲、遠志、草決明開竅清肝,佐甘草調和諸藥,使機竅利則心神得寧。眾藥共伍,疏通氣機,宣導痰濁,通脈道而行心氣,使氣順痺通則脹消痛止。如頭昏眩暈,加白菊花;嗜睡或神識呆頓,加配蘇合香丸;心悸煩擾,加磁石。

3、痰熱互結,擾阻脈道:嗜食肥甘酒酪,內濕滋生;或外受濕邪,積久內入;或氣滯濕阻,停蓄留滯,均能導致濕聚為痰。复感火熱,或痰鬱化熱,痰熱互擾,濁入血中,礙遏脈道,無論肥胖與否,易見胸悶脹痛,甚則胸中灼熱或躁動,煩擾難寐,語言亢怒,面紅唇焦,大便乾結,飲渴頻頻,頭昏腦熱。脈滑數,或洪或沉或弦。舌紅或絳,苔白燥或黃膩,或灰黑而乾。治選清化通心湯:方用膽南星、天竺黃、瓜蔞、天麻,再以黃芩配半夏、梔子配杏仁、白菊配茯苓,共奏清化痰熱之功;鬱金、降香、陳皮、枳殼(便燥改枳實)、薤白宣通氣機,使氣順則痰消、氣治則火息;三七、蒲黃、山楂活血化瘀,通利脈道;草決明、菖蒲、遠志清肝熱而開心竅。諸藥互佐,清化痰熱,宣痺通脈,借通便而洩濁,使粘滯之血得清、高脂之血得降。

4、肝陽旋升,橫痺脈道:暴怒火升,肝陽妄動,或肝氣久鬱,化火生風,以致風陽擾動,橫逆血絡,痹阻脈道。症見頭暈目眩、目赤善怒、口乾太息、或泛酸苦,甚則巔頂跳痛、煩擾狂躁,或兼鼻衄。脈弦數勁強、或沉數、或弦細數,舌絳或紫,苔或黃乾。 四高皆可得見,而以高血壓、高心病、冠心病為主。治宜平潛通心湯:方用石決明、龍骨、牡蠣、夏枯草、白菊花、鉤藤平肝潛陽、息風鎮驚,白芍、玄參、牛膝滋養肝腎、柔陰和陽,鬱金、烏藥、薤白、降香、川楝子、陳皮疏肝理氣、以斷火源,三七、丹參、蒲黃、川芎活血化瘀、通利脈道,菖蒲、遠志、瓜蔞化痰開竅、寬胸醒神。諸藥合伍,平肝潛陽、息風寧絡、啟通心脈。對四高特別是高血壓、高心病、冠心病等,均有較好作用。如兼嘔逆加代赭石、旋复花,眩暈加草決明、羅布麻,腰背困疼加杜仲炭,悸惕不寐加龍齒。狂躁而便秘者加青礞石、蘆薈。

5、氣陰兩虛,瘀澀脈道:煩勞過度、形神過用,或大病之後、久病遷延,導致氣陰傷損。氣虛則血運乏力、血行澀滯;陰傷則血欠滋濡、血液枯澀。二者互為因果,勢必引致心血舛亂、脈道失暢。以成四高、血管硬化、冠心病、靜脈血栓等疾病。證見短氣自汗、心胸煩滿、驚悸怔忡、或見失眠、骨蒸煩熱、倦怠頭眩、宜於感冒、納呆食減、稍有微勞、諸症更顯。面色淡黃或浮白、或面色薄而枯瘦,舌淡或紅、或薄或瘦、或胖而邊有齒痕,脈細、濡、弱、虛、或沉而無力、或兼結代。治以並益通心湯:方用黨參(胞瞼內淡、血色素低者用紅參或高麗參)、太子參(氣陰傷損甚者用西洋參)、黃芪、黃精、白朮、雲苓、炙草、大棗補益脾肺之氣,使宗氣充而貫心脈以行血;沙參、麥冬、玉竹滋濡心肺之陰,使津液足則血得濡而行暢;瓜蔞、薤白、鬱金、降香、陳皮、枇杷、桔梗宣氣寬胸,使補氣而不壅、補陰而不膩;三七、蒲黃、丹參、菖蒲、遠志活血開竅,使血行則澀祛、脈通則神醒。眾藥合配,益氣養陰、振奮宗氣、宣暢胸陽,使血絡和、脈道暢,則心腦血管通,主血脈、主神明之功自健。

6、肝鬱氣阻,耗劫陰津:激烈、反复、長期的生氣動怒,忿恚煩怨,以致肝氣鬱滯,耗劫陰津;或氣化燥火,灼傷陰津,既可引起四高等疾病形曾,亦可導致三消發生。多飲、多食、多溲,除西醫之甲亢、尿崩症外,最多見為糖尿病。不管其三多有無,但見胸滿脅脹、太息口苦、脘悶心煩、頭眩背困,甚者周身流竄作痛,便溏或秘、或飲食減少,舌紅或紫或絳,苔白或灰或黃,中有豎紋,脈弦或沉,或兼細、大、軟。血糖、尿糖升高者,治需疏肝清燥湯:方用柴胡、鬱金、、木香、陳皮、烏藥、青皮、枳殼、香附疏肝理氣解鬱,沙參、麥冬、烏梅、天花粉(貧血及心、肝、腎功能不全者去之)、葛根、女貞子、雞血藤、丹參養陰生津活絡,山藥、雞內金益脾胃而資化源,牛蒡子宣氣達表,使邪有出路。血脂、血粘度高者加三七,眩暈(或高血壓)加石決明或草決明、白菊花,眼花霧蒙加密蒙花、夜明砂。 7、燥熱內甚,灼爍氣液:糖尿病不僅使血糖、尿糖升高,也能使血粘度增加。其症以三多為主,或面赤氣粗、口渴汗蒸、口鼻氣熱、頭暈心煩、溲赤味濃、便秘燥結,或咳喘、或身熱、或骨蒸。舌紅或絳而乾、津少或無津,苔白燥或乾黃,脈數,或兼洪、沉、細、虛,或動、或促。治以滋陰清燥湯:方用沙參、麥冬、玄參、天花粉(注意事項如前方)、烏梅、葛根滋陰生津止渴,石膏、知母清熱生津止渴,山藥、雲苓、黨參(或太子參,甚者用西洋參)健脾益氣生津,又恐陰膩寒遏,故佐烏藥、陳皮、蒼朮、理氣化濁醒脾。諸藥合伍,養陰生津而不滋膩,清瀉燥火而不敗胃。腰腿酸困或痛加杜仲炭,血脂、血粘度高者可加三七、山楂,尿赤澀少加茅根、玉米須。

消癉性豐腴病殊為頑固。治療前後,都應切忌生氣動怒、努力用勁、鼓氣憋氣;飲食宜清、淡、素,切忌高脂、高醣類食物。只有治療與調護結合,方可得到理想效果。

(劉金鳳 校核)



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