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劉如秀教授治療心房顫動的經驗解析

劉金鳳

(20180831(杏林論壇第303期)

  心房顫動(房顫) 是臨床最常見的持續性心律失常,約佔所有住院心律失常患者的1/3。房顫在總體人群中的患病率為0.4%~1.0%[1], 在研究中,房顫患病率隨年齡增長而增高;在Framingham的研究人群中,80歲以上的房顫患病率高達8.8[2]。國內研究提示,我國房顫總患病率為0.77[3]。儘管房顫本身並不直接危及生命,房顫時快速的心室率可引起血流動力學惡化,產生明顯症狀,尤其使患者有發生腦血管栓塞的危險,輕者影響生活和工作質量,重者可致殘、致死。 >

  房顫常繼發於某些基礎疾病,如高血壓、冠心病、瓣膜性心臟病、心力衰竭、心肌病、先心病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合徵、甲亢等疾病,也可見於正常人、情緒激動、手術後、代謝和血流動力學紊亂。房顫的發生機制目前仍未明確,臨床可表現為心悸、胸悶、胸痛、頭暈、乏力等。藥物治療目前仍是房顫治療的主要方法,但是西藥治療有一定的不良反應,非藥物療法應用有限,而中醫藥以其獨特的優勢在房顫的治療中佔有越來越重要的地位。

劉如秀教授是北京市第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,作為國醫大師劉志明老中醫的學術繼承人。劉老師從事臨床、教學及科研工作已經30餘載,臨證經驗豐富,擅長內科及疑難雜症的診治。現將劉如秀教授治療常見的心律失常心房顫動的經驗總結如下,以饗同道。

劉老師認為中醫藥治療房顫療效確切,價格低廉,並且安全無毒副作用,有利於患者長期堅持服用;此外中醫藥還可以根據每位患者的不同病情、體質等個體情況,進行辨證治療用藥,因人施方,針對性更強,因此發展前景很好。

  中醫古籍中並無房顫病名的記載,根據其臨床表現,歸屬於驚悸怔忡心悸胸痺等範疇。 驚悸這一病名最早出現於張仲景《金匱要略》:寸口脈動而弱,動則為驚,弱則為悸,認為因驚而脈動、因虛而心悸,並通過脈象論述了氣血不足,心失所養,驚恐所觸導致心悸的病因病機。

  劉老師認為房顫的發生與心腎脾關係密切,其病位在心,病本在腎,與脾相關,其病性多屬本虛標實,虛為氣陰兩虛,實為氣滯、瘀血、痰濕,病機關鍵在於陰不斂陽,陰陽不相順接。治療方法為益氣養陰,兼證則隨證治之,重點在育陰潛陽,安神定悸。

1. 病因病機

1.1 病位在心,病本在腎,與脾相關

房顫的病位在心,心者,君主之官,主血脈及神明。房顫常見心中動悸、怔忡或脈結代,甚則神昏不省人事等症狀,皆是血脈及神誌方面的改變。 主不明則十二官危,故心病可及其他臟腑,如病理產物瘀血、痰濁停留於它臟,臨床心臟多表現為心氣虛證。房顫病本在腎,腎藏精,為先天之本。《素問上古天真論》詳細描述了隨著年齡的增長,腎氣衰減的過程,這與房顫患者多發於中老年人群是一致的。《景岳全書怔忡驚恐》曰:蓋陰虛於下,則宗氣無根而氣不歸原,所以在上則浮撼於胸臆,在下則振動於臍旁。凡治怔忡驚恐者,雖有心脾肝腎之分,然陽統乎陰,心本乎腎,所以上不寧者,未有不由乎下,心氣虛者,未有不因乎精。明確指出本病與腎的密切關係,臨床上多表現為腎陰虛證。房顫的發生同時與脾的關係非常緊密,脾為後天之本,氣血生化之源。 以酒為漿飲食自倍皆可損傷腸胃,影響氣血生化;同時脾運化失職,又可導致水飲痰濁停滯於血脈,臨床上多表現為脾氣虛證。

1.2 陰虛不能斂陽,陰陽不相順接

生理狀態下的陰平陽秘表現為正常的心律和血液循環,它必須依靠心陰心陽的相對平衡來維持。如果心陰心陽不能保持其相對平衡,便會發展成為病理狀態下的陰勝則陽病,陽勝則陰病。一般而言,陽盛或陰衰時,心率加快;陰盛或陽衰時,心率則減慢。如果心率的增快和減慢達到陰陽不相順接的程度,或因氣滯、血瘀、痰濕阻遏心陽,即會出現參伍不調的促脈,或雀啄脈,這類脈象與心房顫動時出現第一心音強弱不等、心率絕對不齊的心律是一致的。結合患者心悸、胸悶、氣短乏力等氣陰兩虛的症狀,說明心房顫動的病機關鍵是陰虛不能斂陽,陰陽不相順接。

1.3 氣陰兩虛為本,氣滯、瘀血、痰濕為標

房顫是本虛標實之證,其本為氣陰兩虛,尤以心腎氣陰虧虛為主。《素問陰陽應像大論》說:年四十而陰氣自半也,起居衰矣。 可見隨著年齡的增長,陰氣在逐漸衰減,這與房顫患病率隨年齡的增高而增加是並行不悖的;加之現代生活節奏快,壓力大,起居無常,耗傷氣陰;工作和生活上的勞心、勞神亦可暗耗氣血。內外合因,最終導致氣陰兩虧,陰不斂陽,發為房顫。同時氣血陰陽密切聯繫在一起,不可決然分開,《素問四氣調神大論》指出:陽根於陰,陰根於陽,氣陰兩虛日久可損及陽氣,亦導致陽虛證,最終出現陰陽俱虛之證。

房顫的發生發展過程中,氣滯、瘀血、痰濕常常佔有重要地位,為病機關鍵中的標實之證。《素問調經論》曰:氣為血之帥,血為氣之母。 氣具有推動、溫煦的作用,氣虛則推動無力,血行不暢,停為瘀血;氣虛不能正常溫化水飲,聚而為痰;瘀血、痰濕等病理產物反過來阻礙氣機,發為氣滯。氣滯、瘀血、痰濕痹阻心脈,氣逆撞心,心陽妄動,發為房顫。房顫日久,傷氣耗血,氣陰陰陽進一步耗傷;因虛致實,痰瘀互阻,虛實標本,互為因果,惡性循環,最終陰陽離絕,病情凶險。

2. 辨治思路

劉老師認為,方從法出,法隨證立,房顫的病機關鍵是氣陰兩虛,陰不斂陽,其治療方法應為益氣養陰,兼證則隨證治之,治療重點在於育陰潛陽,養血復脈,安神定悸。劉老師常用的代表方劑是炙甘草湯和生脈散,前者偏於滋陰養血,後者偏於益氣。若見陰虛明顯者如口乾、大便乾者選用增液湯以滋陰生津;若兼有陽氣虧虛心率緩慢者,宜炙甘草湯;若陰虛內熱,心神不寧,心率較快者,選用黃連阿膠湯;若見腎陰不足、腰膝酸軟者,或諸症不明顯的老年患者,選六味地黃湯平補肝脾腎;若見心悸不寧,失眠明顯者,合用酸棗仁湯或天王補心丹;若見瘀血者,合用血府逐瘀湯;若見痰濁較盛者,合用溫膽湯或六君子湯;若見氣滯明顯者,合用柴胡疏肝散;若見心脾兩虛,氣血化生無源,血虛不能納氣者,選​​用歸脾湯或養心湯以健脾益氣、養心補血。

3. 方藥解析

3.1 炙甘草湯和生脈散

經過跟師學習發現,劉老師臨床上治療房顫常用炙甘草湯和生脈散,炙甘草湯來源於《傷寒論》,被譽為通陽復脈第一方,臨床在心律失常中應用。原文提到:傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。 炙甘草湯功能益氣滋陰,通陽復脈;主治氣陰兩虛,心脈失養證;臨床症見脈結代,心動悸,虛羸少氣,舌紅少苔,或質乾而瘦小者,皆為所主。方中重用生地黃以滋陰養血,劉老師一般用量在15g-30g,《名醫別錄》曰:(地黃)補五臟內傷不足,通血脈,益氣力。炙甘草、人參、大棗益心健脾;麥冬、阿膠、火麻仁滋陰養血;桂枝、生薑辛溫走散,溫陽通脈。諸藥合用,令氣血充足,陰陽調和,則心悸得平。

生脈散出自金代張元素的《醫學啟源》,具有益氣養陰的作用,其弟子李東垣在《內外傷辨惑論》中闡明其方義為氣充脈复,故名生脈,清代吳昆的《醫方考》謂之一補、一清、一斂,養氣之道備也,名曰生脈。因房顫患者多以氣陰兩虛為本,故臨證時常用。劉老師善將此方運用於各種證型的房顫患者,因人參偏於溫燥,又常以太子參代之,臨床療效顯著。

事實上生脈散與炙甘草湯有著密切的聯繫,後世大多醫家認為生脈散來源於復脈湯即炙甘草湯,兩方均針對脈虛氣弱之證而設。但劉老師認為,後者主治之脈結代,心動悸,緣自傷寒,而寒邪易損傷陽氣,故其以溫補心陽為主,陽損及陰,故方中又有滋養陰血之品,側重補心陽,兼顧養心陰。生脈散所治之證,乃由暑熱耗氣傷津所致,故李東垣僅以復脈湯中的人參、麥冬,合用五味子治之,側重益心氣,增心液。總之,二者均可使虛弱之脈得以復常,而脈者,血之府也,心主血脈,故復脈必須治心,二者均可益心氣,養心陰,明顯改善房顫患者的臨床症狀,應用廣泛。

3.2 諸參為治療房顫要藥

劉老師治療房顫時除辨證論治外,還善用諸參,老師認為各參是治療房顫的要藥,常用藥物有人參(紅參、生曬參)、太子參、西洋參、黨參、丹參、苦參等。 《神農本草經》載人參味甘微寒,主補五臟,安精神,定魂魄,止驚悸,除邪氣,明目,開心益智。人參具有大補元氣、補脾益肺、生津增智的功能,其中紅參偏溫,更長於大補元氣、益氣攝血,用於兼見陽虛畏寒肢冷的患者;生曬參相比而言則為清補之品,更適用於氣陰兩虛證患者。太子參味甘微苦,凡不能耐受溫補之人參者皆可以此代之,但用量宜大,劉老師常用劑量為15g-30g。西洋參性涼,具有補氣養陰、清熱生津之功,尤其適用於陰虛有熱的患者,且善清肺火。黨參性平,味甘,具有補中益氣、健脾益肺之力,雖與人參功效相類,但其作用平和,不溫不燥,補氣效果不如人參,二者功效雖同,程度有別。丹參味苦,性微寒,活血化瘀,涼血,安神,《滇南本草》謂其能補心定志,安神寧心,治健忘怔忡,驚悸不寐,臨證中見房顫患者兼有瘀血而出現胸悶、胸痛者,老師常常選擇使用。苦參味苦性寒,因其所含成分苦參鹼和氧化苦參鹼能對抗烏頭鹼和氯仿-腎上腺素誘發的心律失常,具有抗心律失常的藥理作用,臨床上劉老師常常辨病使用,但其苦寒敗胃損腎,脾胃虛寒、腎虛無熱者不用。

以上諸參均為臨床上劉老師治療房顫時喜用之品,各有特點,臨證時辨證辨病使用,總需藥證契合,方能顯效。

3.3 重在安神定悸

在辨證論治的基礎上,劉老師治療房顫時善於酌加重鎮安神之品,老師常說,房顫等心悸怔忡患者常伴有失眠易驚,而失眠等症反過來也容易加重心悸怔忡的病情,二者互為因果,因此臨證時需要注重安神定悸,常用養心安神藥物有酸棗仁、柏子仁、遠志、夜交藤等。常用重鎮安神藥物有磁石、珍珠母、龍骨、牡蠣、磁朱丸等,然而同為重鎮安神之品,但諸藥性味各異,選用又當斟酌再三。老師認為:磁石性寒下沉,脾虛便溏者當避之;龍骨具有收斂之性,痰濕內蘊者不宜用;牡蠣兼有通澀之性,唯氣味濃烈,故納呆者宜少用;磁朱丸為重鎮安神之妙方,但其究屬金石之品,難免傷胃之弊,故用量宜輕,且不宜久用。

4. 典型病案

病例一:劉某,男性,42歲。 2012322日初診。

主訴:心悸反復發作3年。

病史:患者於2009年體檢時發現房顫,伴有陣發性心慌,乏力,分別於20103月、20108月在安貞醫院行射頻消融術,術後療效不理想,房顫時有反复。近三週前復發房顫,現口服普羅帕酮和阿司匹林。刻下症:時有乏力,偶有心慌胸憋,納可,眠欠安,二便調。既往先天性房缺,14歲於阜外醫院行修補術。查體:心率不快,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,脈搏短絀。舌質暗紅,苔薄黃,脈細澀、結代。 ECG示:房顫,室性期前收縮,不完全性右束支傳導阻滯,心電軸偏左移。

中醫診斷:心悸;辨證:氣陰兩虛。

西醫診斷:心律失常,陣發性房顫,射頻消融術後。

治則治法:益氣養陰。

處方:炙甘草9g,生地15g,麥冬l0g,太子參15g,阿膠(烊)9g,三七粉(冲)3g,瓜蔞15g,薤白12g,甘松12g,丹皮l0g,知母l0g,柏子仁30g,苦參9g 7劑,水煎服,日一劑。

201245日復診,訴服藥後病情平穩,症狀較前有所緩解。複查ECG示:竇性心動過速(心率105bpm),頻發房早。處方:上方去知母,加煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母各30g潛陽安神。後患者隨訪半年,病情平穩,房顫未復發。

病例二:王某,男,40歲,2013210日初診。

主訴:胸悶,心慌反復發作3年餘。

病史:患者於2012年因過度勞累後出現胸悶、心慌,伴口苦、口乾。當時未予重視,1個月後上述症狀發作頻繁,且症狀明顯加重,前往某醫院求診,查心電圖示:心房顫動,遂住院治療,診斷為陣發性房顫,給予心律平等抗心律失常藥物治療,病情無好轉,故求治於中醫。刻下症:胸悶、心慌,伴口苦、口乾,納可,睡眠差,小便正常,大便不爽;查體:雙肺呼吸音清,未聞及乾、濕性囉音,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。舌質淡,舌苔薄白,脈結代、沉細。

中醫診斷:怔忡;辨證:氣陰兩虛。

西醫診斷:心律失常,陣發性房顫。

治法:益氣養陰,心腎同治。

處方:生脈散加減,西洋參6克,麥冬9克,丹參9克,當歸12克,生地12克,赤芍9克,首烏9克,生黃芪15克,五味子6克,瓜蔞12克,薤白12克,桑寄生12克,酸棗仁9克,牛膝12克,甘草6克。水煎服,日一劑,15劑,囑患者適當休息,避免熬夜。

201334日二診:服藥15劑後,胸悶、心慌明顯好轉,房顫發作時間明顯縮短,發作次數明顯減少,停服所有抗心律失常西藥。但仍有口苦、口乾,睡眠好轉,大便不成形,色黑,臭穢。處方:黨參15克,麥冬12克,茯苓12克,白朮12克,五味子9克,瓜蔞12克,薤白12克,丹參9克,當歸12克,赤芍12克,生地12克,冬蟲夏草2克(研末沖服),西洋參5克,酸棗仁9克,甘草6克。水煎服,日一劑,30劑。

患者服藥30劑後,胸悶、心慌消失,口乾、口苦明顯減輕,睡眠正常,大便成形,每天一次。複查心電圖為竇性心律,隨訪半年,患者房顫未復發。

按語:上兩例均為陣發性房顫患者,臨床辨證均為氣陰兩虛之證,可見房顫患者中該證型尤其多見,氣陰兩虛確為房顫發生之本。治法上均以益氣養陰、育陰潛陽、養血復脈為主。前例患者為中年男性,氣陰兩虛,兼有瘀熱,選方炙甘草湯加減以益氣滋陰、通陽復脈、養血定悸,方中太子參、麥冬、生地、阿膠益氣滋陰養血,丹皮、三七、知母、苦參涼血活血,甘松行氣和胃、鎮靜安神。二診時再以煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母加強鎮靜潛陽、安神定悸之力。後例患者發病之誘因乃是勞累過度,勞者傷氣耗陰,氣陰不足則心失濡養,故心之正常節律不能維持,而出現心動紊亂,臨床表現為胸悶、心慌;陰液虧虛,津液不能上乘則見口乾,虛火上炎則見口苦。治療以益氣養陰、心腎同治為法,選方生脈散加減,該方為張元素所創,本用於治療肺熱不清,久之氣陰耗損之脈氣欲絕,劉老師在使用本方時,因顧慮人參甘溫之性,常以甘涼微苦之西洋參代之。方中西洋參、麥冬、五味子三藥共用,旨在益氣養陰生津;瓜蔞、薤白寬胸通陽;生地、首烏、桑寄生、牛膝補腎以治病之本;輔以丹參、當歸、赤芍以活血養血,靜中有動,氣血同調;酸棗仁寧心、安神、止驚悸、定怔忡,朱震亨曰:血不歸脾而睡臥不寧者,宜用此(酸棗仁)大補心脾,則血歸五臟安和,睡臥自寧。

5. 跟師體會及創新傳承

臨證時劉老師善於從腎論治心腦血管疾病,治療房顫時的心動悸也不例外,劉老師認為房顫發病病位雖然在心,但其根源在腎,靈活運用炙甘草湯和生脈散加減以育陰潛陽、養血復脈,主治氣陰兩虛,尤其腎陰不足、心陽偏亢引起的房顫。劉老師常說治療過程中一定要注意益氣養陰的同時,心腎同治,方能取得良好的效果。本人在臨床中也體會到,對於房顫患者,給予益氣滋陰、潛陽安神之品後大部分患者的症狀能明顯改善,但部分患者停藥後容易反复,若能夠在治療過程匯總酌加黃精、枸杞子、熟地、制何首烏等滋腎之品,患者的療效則能持續更久。因此,也進一步證實房顫患者的病本在腎,治療時要治病求本,善於從腎論治。

此外,部分房顫患者的臨床症狀日間不顯,至夜尤重,睡眠受到嚴重影響,患者非常痛苦。劉老師認為這類人群尤宜從腎論治,因為凡人夜臥則心氣必下降於腎宮,惟腎水大耗,一如家貧,客至無力相延,客見主人窘迫,自然不可久留,徘徊歧路,實乃徬徨耳[4]。治療上應該大補腎中之精,腎水既足,心氣充盛,心腎相交,自然陰平陽秘,心悸乃除。

參考文獻:

[1] Go ASHylek EMPhillips KAet a1.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults:national implications for rhythm management and stroke prevention:the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation(ATRIA)Study[J].IAMA 2001285(18):2370-2375

[2] Prystowsky ENBenson DW JrFuster Vet a1.Management of patients with atrial fibrillation:a statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiologyAmerican Heart Association[J].Circulation199693(6 ):1262-1277

[3] 周自強,胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現狀的流行病學研究[J].中華內科雜誌,2004437):491-494

[4] 單書健,陳子華.古今名醫臨證金鑑心悸怔忡卷[M].北京:中國中醫藥出版社,200023.

校核/周晟芳

 

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