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初學診脈 平旦為宜

孟琳升

(20161204) (杏林論壇第79期)

《素問脈要精微論》提出診法常以平旦觀點後,歷代醫家均註解為診病切脈應在平旦(即清晨,寅卯辰之際,約三至九時)。余經多年研探發現,此說是對經文的誤讀誤解。理論的和實踐的客觀表明,本條經文的原意在於:對初始學習脈診之人,指導其練習指目,掌握常脈的最佳時間。

本條經文是《脈要精微論》開篇第一段,系黃帝請問岐伯診法何如時,岐伯所答:診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。顧名思義,該篇所講,是關於脈學的要點、要害、要領處,而且是精華、精妙、精微的部分。因此,論中不單單就脈而論脈,而是站在教學的高度,強調脈診與四診合參,脈診與四時合參,脈診與神色形態及尺膚合參,脈診與病因病況合參等。顯然,這些都是初學脈診者首先必須掌握的內容。論中更以持脈有道,虛靜為保(寶)的入式心態,誨人以神情安定,專心致志。其間脈象的真正認識和分辨,又是習脈之人的關鍵所在。如何才能分清眾多繁雜的病脈和危脈,只有以常衡變,即只有識得正常人的脈象,方能鑑別清病脈和危脈。初習脈者因而必須先懂常脈,亦稱平脈。而正常人的脈象,則以平旦最為平和協調。因此,平旦之診是習脈者認識常脈的最佳時段。同時,正常無病之人平旦時的脈象,最能反映脈常的特徵,由於此時陰陽和順、氣血和暢、臟腑和調,所以脈象亦隨之而和柔。無論四時平脈抑或五臟平脈,它們都有共同特點:不大不小、不浮不沉、不疾不徐、不軟不硬,呈現著浮而不脫、沉而不絕、硬而不堅、軟而不斷的狀態。把這種常脈較多地反复揣摩之後,習脈者的指目自然領悟深刻,便於鑑別其它病情狀態下的脈象,達到胸中了了,指下昭明。

診法常以平旦解為診病號脈的時間界定,較早提出者係明代馬蒔(字仲化、元台)。 《黃帝內經素問注證發微》注稱:此以診脈之時候言之也惟平旦之時,則夜盡方晝,營氣隨宗氣以行陽經 飲食猶未進,而胃氣尚靜,經脈則未盛,以諸經之脈法未淖也。經脈則調勻,以經脈則未甚旁行也。氣血則未亂,以事未甚擾也,故乃可診有過之脈。馬氏之前及之後各注家,雖或未直言此以診脈之時候,但大多隨文衍義,把診病時號脈的時間,定在平旦。特別是幾版中醫教材在論述脈診時,都引本段經文為證,明立診脈時間標題稱:診脈的時間,以清晨(平旦)未起床、未進食時為最佳。雖然也認為這樣的要求一般很難做到,因而又提出對門診、急診的患者,要及時診查(見規劃教材《中醫診斷學〉)的彌補措施。顯然,把診病的時間,限定在平旦,是不客觀的、不實際的。姑且不論其機理何在,僅就歷史和現今的醫患狀況分析,這種診病限時號脈的整體診療模式(醫者特定預約個例除外),是不現實的。首先,在《內經》及之前的時代,其醫療條件不一定能如現今,缺醫少藥的狀況可想而知,加之當時對醫學的認知程度,以及病人的經濟、交通、運輸等條件,能夠及時趕到醫人住所或及時請到醫人者,都已是萬幸之事,況且因這種往返所致影響,能達到平旦診脈嗎?除非自家是醫學之家!另外,即使能及時就診,而疾病發生(特別是急暴之病),能恰在夜間而忍耐到平旦嗎?古代並沒有醫院及專設病房(床),醫者如何在凌晨給以診脈?即便現代病房住院患者,也很少有三至八時查房的病例。雖然有的病人可能趕上九點之前診查,但也大多起床後活動較多(諸如洗漱,甚至晨練),並且多已早餐。古今都有出診上門或住於病家診治者(特別民間醫),但大多系暴病,或危重及行動不便的患者。試想,此類患者,能等到翌日平旦嗎?至於那些慢性病及能行能走的患者,絕大多數都是自己上醫者處就診。那些醫患居住毗鄰較近者,當就診時也已包括行走在內的活動,使經脈、絡脈及氣血有所擾動。因此,診病限定平旦,通常是不存在的。做為具有高度智慧、高度仁德、治學嚴謹的《黃帝內經》,能不考慮這諸多因素在內嗎?再者,據經文描述的早晨人體內環境狀況,完全是無病機體的狀態,陰陽和、經絡調、氣血衡,疾病何來?又何來有過之脈?再想,如果真已患病,難道平旦時就不出現陰陽不調、經絡不暢、氣血不亂的病機和脈象嗎?若果真如此,平旦時診脈,豈非把有病當成無病、大病當成小病嗎?當然,由於人體經過一夜休息後,各種疾病的病痛表現,於平旦時會相對有所緩和,《靈樞順氣一日分為四時》的旦慧之理,也在於此。不過這是相對病情的症狀而言,其反應病機實質的脈象,也不會因一夜的休息而改變。此外,既然陰陽和順、經脈未盛、絡脈調勻、氣血未亂,那麼又何來有過之脈?凡此種種均足以說明,診病限定平旦時號脈的解釋,不是《內經》經文原旨。

造成以上概念混亂的原因,我認為係對經文斷句的不確切所造成的理解誤差。首先,本段經文之前的診法何如句,本為黃帝請問診脈的相關問題,當然亦包括學法在內。所以岐伯在回答時,必然先從初學談起。這便是,初學者應當在早晨多診正常人的脈象,即所謂常脈平脈。只有知其常,方能曉其變(病)。鑑此,我對本段經文的句讀,斷作:診,法常,以平旦。陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。所謂,是針對所提診脈問題的約略代稱(包括學習法)。所謂法常,是取法、效法、遵法於正常人的正常脈象。這是初學者先前入門的關鍵。所謂以平旦,是明確告知初學脈診者,應在清晨時,多診無病之人(常人、平人)的脈象,如自己、至親、同屋、同窗等未起床者,或預約相關人員。經文以下六句,進一步闡明了平旦常脈產生的機理。最後一句,畫龍點睛地指出,正因真正懂(識)得了正常之脈,所以才可以再診有過之脈。按如此斷句和理解,從理論和客觀上,都與《內經》諸多脈學理論較相吻合。另外,《內經》與其他先秦作品一樣,文筆直樸而簡潔、言深而意廣。本段開頭的句讀,又與老子《道德經》第一章道,可道,非常道等句型相似。此特藉以證明筆者對診法常以平旦斷句、讀解的佐證理由。以上陋見可否?望明者教正!

原載:《中國中醫藥報》

(包克新校核)

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