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《脈要精微論》字解析

孟琳升

(20170926(杏林論壇第210期)

《素問脈要精微論》闡釋診尺膚及脈象主病時,有一段診脈方法的論述:推而外之,內而不外,有心腹積也;推而內之,外而不內,身有熱也;推而上之,上而不下,腰足清也;推而下之,下而不上,頭項痛也。四用字,意在闡明診脈手法,然歷代注家因對字理解不同,故而意見不一,計有以下觀點:

1、推求參詳說

張景岳謂:言察病之法,當推求於脈,以決其疑似也。凡病若在表,而欲求之於外矣,然則脈沉遲不浮,是在內而非外,故知其心腹之有疾也。推,音吹,諸釋作推動之推者,非也。作推斷、尋求解。張志聰解亦頗同:推,詳也。推詳其脈氣之偏於內外上下也。診脈需要推求參詳,望診之神、色、形、態需要推求參詳,聞診之氣、味、聲、息,問診之寒、熱、痛、癢,觸診之軟、硬、澀、膩,哪一種診法不需要推求參詳?

2、推動脈管說

王冰注:脈附臂筋,取之不審,推之令遠,使脈外行,內而不出外者,心腹中有積乃爾。脈遠臂筋,推之令近,遠而不近,是陽氣有餘,故身有熱也推筋按之尋之而上,脈上湧盛,是陽氣有餘,故腰足冷也。推筋按之尋之而下,脈沉下掣,是陰氣有餘,故頭項痛也。作對脈管的左右上下推動解,高士宗也同此說:推而外之者,醫之手指,向外以按之,脈偏盛於內而不外,此有心腹之積病也;推而內之者,醫之手指向內以按之,脈偏盛於外而不內,此身形有邪熱也;推而上之者,醫之手指向寸關尺之上以按之,脈隨應指,上而不下,此上盛下虛,故腰足當清冷也;推而下之者,醫之手指向寸關尺之下已按之,脈隨應指,下而不上,此下盛上虛,故頭項當強痛也。本說頗較近理,然所之內外左右,概念較為模糊,讀之似單指浮沉、尺寸而言。雖有用力之強度區別,但為何經文不直接言浮、沉、伏三脈,而特用以表述?

3、上下內外說

馬蒔注:此言脈之偏於內外者,其證異也。按之於皮膚之間,宜乎脈之浮也,但沉而不浮,則內而不外,是必心腹有積在內,故內而不外如此,按指於筋骨之間,宜乎脈之沉也。但浮而不沉,則外而不內,是必在表身熱,故外而不內如此 推而上之,以按其上部,但脈止見於上部,而下部則無,則氣有升而無降,其腰足必不足而清冷也。推而下之,以按其下部,但脈止見於下部,而上部則無,則氣有降而無升,其頭項必不足而痛也。姚止庵注亦相近:推而外之,浮按不見,沉著於內,心腹之間必有蓄積推而外之,重按不見,脈浮於外,邪熱在表也推而上或下之上謂寸,下謂尺也。寸主頭項,尺主腰足。是故上推之而病脈見於下,是下部虛寒;下推之而病脈見於上,為火升頭項。姚氏並且認為王冰注誤矣馬、姚之說略同於推動脈管說,但也囿於浮、沉及輕、重之指法,與經文字上有距離。

4、針刺補瀉說

楊上善注:五臟為內,陰也,六腑為外,陽也。用針者欲瀉陰補陽,即推而外也,而內實難瀉,即內而不外,故知心腹病積也;欲瀉陰補陽,即推而內之也,而外實難瀉,即外而不內,故知外有熱上為頭項,下為腰足。推下向上,氣不能下,故知腰足冷也;推下向上,氣不能上,故知頭項痛也。解為推按穴位進針,確有新意,然所離經旨甚遠。姑不論原文本無用針二字,且明論脈診,何涉針刺?

諸說雖有至理,但欠完滿。筆者認為,此處的字,是專指診脈時諸如揣尋等手法。也即脈診除運用浮、中、沉即舉、按、尋三候法外,更要對整體脈管進行兩側邊緣(內外與左右)以及前後(上下)的搓、捻、揉、摩,寸、關、尺三部的上下滑動、揣摸、捫循,這樣不僅能夠真正了解脈象的大小度、強弱度、堅柔度,同時還可知曉脈流的通暢度、滑利度、三部脈及脈管內外的對比度。細析經旨所云推而外之、內之、上之、下之,無非不在示人認真把玩脈象的方方面面。按照這種推取診脈方法,原文之意即為:將病人的脈體推向外(橈骨外緣)側時,脈體不能向外移動,且內緣仍然有力的脈象,屬於心腹有積聚的象徵;當推向裡(內,臂中線方向)側時,脈體不能向內側移動,且外緣仍然有力的脈象,屬於體表有熱象徵;將脈體向寸部方向推動時,寸部脈有力而關部以下無力或無脈,這是下元虛損而致腰足清冷的象徵;將脈體向尺部方向推動時,尺部脈有力而關以上無力或無脈,這是精血不能上榮而致頭項困痛的象徵。

推、尋、揣、摩脈體,是《內經》較為重視的診脈法之一,除本經文外,《離合真邪論》即有審、捫、循三部九候之盛衰 察其左右上下相失及相減者的明訓,當然也是對字的極好註腳。受本格言之啟悟,筆者幾十年間貫用此法進行脈診,深感它的客觀必要性和正確性。今不揣陋見,借經文而介紹這種繁紊的診脈手法,以為既是對《瀕湖脈學四言舉要》脈有七診,曰浮中沉,上下左右,消息求尋的理解,也是對《脈要精微論》字的深入認識,妥否?懇望明者賜教。

本文發表於《中國中醫藥報》2007329 5版學術專欄

校核 周晟芳

 

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