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本頁為杏林精粹-各家薈萃文章
 

柳寶詒《溫熱逢源》主要學術思想探要

江西中醫藥大學 邱麗瑛教授

(20190924(杏林論壇第384期)

    提要 文章就《溫熱逢源》一書,探討了柳寶詒的主要學術思想。對伏溫的邪伏部位、外發途徑和預後轉歸作了系統的闡述;同時從傳變途徑、初起見症和治療用藥三方面指出了溫病和傷寒的鑑別點;最後提出了柳氏治溫注重養陰透邪法的含義。

主題詞 伏氣溫病/病因學 伏氣溫病/中醫  病機 溫病/傷寒 鑑別 診斷 伏氣溫病/中醫藥療法 滋陰 解表

  柳寶詒,字谷孫,清末江蘇江陰人,以善治溫熱病而名噪一時。撰有《溫熱逢源》、《柳選四家醫案》等書,其《溫熱逢源》,上錄經典,博引各家,廣為註解,對溫熱病學的學術理論作了深入的闡發。下面就柳氏《溫熱逢源》之主要學術思想,試探其要,意在拋磚引玉。

闡發《內經》之蘊義 明伏溫之病因與病機

對於伏溫的病因病機,柳氏之前雖有論述,但僅零星散見於中醫文獻。唯《溫熱逢源》一書,從邪伏部位至外發途徑,乃至預後轉歸等方面,作了系統論述:

1、邪伏部位:伏溫是否存在,歷來紛爭不休。而對邪伏部位,更是各持己見,莫衷一是。有謂寒毒藏於肌膚者,為叔和所倡導;有謂邪外伏於肌膚,內伏於骨髓及內外均受者,此喻昌三綱鼎立之說也;有謂邪伏募原者,為吳又可所立論, 蔣氏問齋所發揮;亦有謂邪伏少陰,至春發於少陽者,為葉天士所創立。柳氏得《內經》要旨,推崇葉氏邪伏少陰之說,並明其由,予以發揮。且對其它諸說,據理力駁,柳氏認為,叔和之寒毒藏於肌膚一語,於理欠園。冬寒是時令之邪,與疫病不同,無所謂毒。(引《溫熱逢源》語,下未註明出處之引文均同),況皮膚有衛氣流行之處,豈容外邪久伏。而喻氏論病,每每騁其才辯,而刻意求高,因同此邪,同此病,證有輕重,而理原一貫,無三綱之可分也。至於吳氏募原之論,誠屬溫疫之邪,伏於募原,病原見證,霄壤有別,所謂溫疫之邪,以口鼻吸受,所受者濕穢之邪,藏於募原,則發為寒熱痞悶,嘔惡等證。伏溫之邪,從經絡內襲,所襲者風寒之邪,伏於少陰,發為寒熱、身疼之候。而蔣氏乃謂冬寒伏於募原,是將溫暑兩邪,混為一病。在力駁他說基礎上,進而得出邪氣發溫之病,惟冬傷於寒故病溫,惟冬不藏精故受寒。其所受之寒,無不伏於少陰之論點,乃伸《內經》冬傷於寒,春必病溫、藏於精者,春不病溫及邪之所湊,其氣必虛之要義也。然而,對伏溫之外因,柳氏並非局限於冬時受寒,他認為是傷寒不必專在於冬時,即三時感寒,亦能鬱化為溫也。毫無疑問,這是對《內經》理論的發揮,這種尊經而不泥的治學思想,尤難能可貴。

2、外發途徑:宗《難經》之旨:溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也,各隨其經所在而取之。柳氏認為,邪伏少陰,其外發途徑多歧,隨經可發,初發無定踪,或乘經氣之虛而發,或挾新感之邪氣而發,但常發之地或由三陽而出,或由肺胃。而病重熱不外出者,則內陷於手足厥陰;腎氣虛甚,不能托邪外出者,則燔結於少陰。然其外發途徑雖歧,而外發方式卻不外伏邪自發和新感引發兩種,所謂其發也,有因陽氣內動而發者,亦有時邪外感引動而發者。

  3、預後轉歸:對於溫病之預後轉歸,柳氏每每強調正氣的重要性。他說:凡決溫熱病之生死,總以正氣之強弱衡之。病邪雖重,而正氣能支,尚可不死;有病邪雖輕,而正氣不能支持,每每碎然蒙陷,不可不知。一般來說,若腎氣未至大虛者,尚能鼓邪外出,而外發於三陽,是為順證,經養陰透邪,治之如法,猶可挽回;若腎虛不能托邪,則邪不燔結於少陰,便內陷厥陰,熱邪內訌,陰精先涸,一發燎原,不可治矣。倘若陰損及陽,導致腎陽虛餒,則邪機冰伏,每有半化半伏,欲達不達之症,此等證情,在溫病中,當為最險之候。

論溫病傷寒雖異 辨六經方法則一

   柳氏在卷下開篇中就明確提出,溫病與傷寒病情不同,認為其鑑別點主要有三個方面:

1、傳變途徑:傷寒感寒為病,邪必從毛竅而入,由表及里,初起多見三陽見證,或三陽不解,漸次傳入三陰。或留於三陽,而不入三陰。或結於胃腑,而不涉他經者。亦有直中三陰者。而溫病(伏溫)是冬時寒邪,伏於少陰,至春夏之季陽氣內動,伏邪化而為熱,由少陰而外出。或發於三陽,或結於胃腑,或邪伏少陰不動,亦可內陷厥陰。如此,則兩者傳變途徑,一為由表達里,一為由里而外發,截然不同。

2、初起見證:傷寒為外感寒邪,故初起悉見寒象;至於熱象,必待鬱陽化熱之時,方可有之。溫病(伏溫)雖邪外發太陽,可見太陽經證,其頭項強痛等症,一與傷寒相同。但傷寒裡無鬱熱,故惡寒不渴,溲清無內熱;而溫病(伏溫)標見於外, 熱鬱於內,雖外有表證,而裡熱先盛,口渴溲黃,尺膚熱,骨節疼,種種內熱之象,皆非傷寒所有。

     3、治療用藥:柳氏認為,傷寒初起之證,總以通陽祛寒為主,必待鬱陽化熱之後,泄熱之法方可投之。然溫病(伏溫)初起之證,即以清泄裡熱、導邪外達為其大法。臨證施藥,前者偏溫,後者重涼,迥然有別。正如柳氏所說:一溫一涼此傷寒、溫病分證用藥之大關鍵,臨證時能從此推想,自然頭頭是道矣。柳氏雖謂溫病與傷寒病異,但在辨證方法上,則認為二者均可循六經辨證之法。目睹溫病諸家,廢傷寒六經辨證不用之現實,頗感痛惜,他認為素問熱病論,仲景傷寒論均以此立法,溫病何獨不然?況六經各有見證,治病時見其證,即可知其病之淺深,問其前見何證,今見何證,即可知病之傳變。故臨證立法用藥各有界限可憑,並認為吳鞠通專主三焦,廢六經而論,是不知人身經絡,有內外淺深之別,而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提綱雲:凡溫病者,始於上然,在手太陰。試觀溫邪初發者,其果悉見上熱肺經之見證乎?即或見上焦之證,其果中下焦能絲毫無病乎?故傷寒溫病,為病不同,而六經見證則同;用藥不同,而六經之認法則同。

    柳氏所論不為無見,惟評吳瑭之辭,失之偏激。吳氏立三焦辨治溫病,並未廢除六經,而是羽翼傷寒,完善六經。 《溫病條辨》中在上、中、下三焦之大綱下,以六經名證者,不勝枚舉。至於謂:凡溫病者,始於上焦,在手太陰。乃言新感溫病發病之常,豈可譏其不知人身經絡,有內外淺深之別!

治療伏溫重養陰 泄熱透邪貫始終

柳氏明確指出:凡病溫者,其陰氣先虛可知。使或虛而未至於甚,則養陰透邪,治之如法,猶可挽回。所以然者,其一,邪伏少陰,易於化熱,若邪熱燎原,則最易灼傷陰液,陰液一傷,變證峰起。故治療溫病當步步顧​​其津液,陰足則熱自解,養陰即以泄熱也。其二,溫病陰傷,皆由伏熱所致,源不澄,則流不清,故伏熱不透,則陰液難復,所謂邪退則正自複,去邪所以救陰也。溫病法在救陰,乃治療之常,柳氏亦以之為準繩,唯施透邪於始終,乃其獨到之處。略舉數端以見一斑。

1、伏溫初發:對於伏溫初發於少陰之證,柳氏認為用黃芩湯加豆豉、玄參,為至當不易之法。蓋黃芩湯為清泄裡熱之專劑,加玄參為補腎陰,加豆豉為透發少陰伏邪,因豆豉為黑豆所造,本入腎經;又蒸罨而成,與伏邪之鬱蒸而發相同;且性味和平,無逼汗耗陰之弊;故豆豉為宣發少陰火邪的對之藥。作者對豆豉一藥見解獨特,透邪之品尤推崇豆豉一味,且靈活用之於伏溫各期,深得後世讚賞。

2、邪發三陽:對少陰伏邪,未留戀於陰分,而徑出三陽之證,柳氏認為,在太陽者,治宜豉、芩,合陽旦湯;出陽明者,治宜豉、芩,合葛根、知母等味;居少陽者,治宜芩、豉,合柴胡、山梔等味。三方之中,豉、芩必備,取豆豉透邪, 黃芩泄熱。邪發三陽之證,仍未離透邪一法可知。

3、邪結胃腑:胃為五臟六腑之海,位居中土,最善容納, 故邪熱蘊蒸,每每乘機入胃。而溫熱病熱結胃腑,得攻下而解者,十居六七。用承氣之類,依法投之,可以取效反掌。攻下者,不僅使邪熱從下而洩,且可因裡氣通而表氣順,內鬱之邪亦外達而解,此乃通裡透邪之法也。

4、邪居血分:柳氏認為,伏溫燔灼血分,主要證情有二:一是血為熱擾而現各種出血證;一是邪熱鬱於血絡、充斥肺胃而現斑疹之證。前者治療總以涼陰洩邪為主,藥如犀、地、梔、丹、銀花、連翹、茅根、側柏之類,其中銀花、連翹等味,仿葉氏入營猶可透熱轉氣之義無疑。而後者治療總以清營透邪,疏絡化斑為定法,且鮮生地為此證清營泄熱必用之藥,而欲兼疏散之意,重則用豆豉同打,輕則用薄荷同打。治肺疹初起,須兼透達者,於清營方中,用牛蒡、蟬衣以透發之;治斑毒,用化斑湯之類,宜加浮萍以圖透邪之功。就此,不難看出邪居血分之治療,亦注重透邪兩字。

    5、邪陷厥陰:凡遇此等重證,第一先為熱邪導出路,如在經者,從斑汗解;在腑者,從二便出是也。至於照顧正氣,轉在第二層。故治療於祛邪中,參以扶正養陰,必使邪退,而正氣乃能立腳。其或熱已竄入厥陰,而邪之藏於少陰者,宜於清泄中,仍兼疏托;或熱已內陷營陰,宜於涼營中,再參透表;其最重者,邪熱內燔,而外面反無熱象,甚至肢厥膚冷,脈澀數而不暢,必得大劑泄熱透邪,乃使熱勢外揚。 實為經驗之談,又不可不知。

總之,柳氏治溫注重養陰透邪,而對透邪一法,用之尤活,頗具臨床意義。

原載:《江西中醫藥》1988年第3

[作者簡介]

邱麗瑛,女,56歲。 19847月畢業於江西中醫學院,從事中醫臨床、教學、科研35年。現為江西中醫藥大學附屬醫院教授、主任中醫師、碩士研究生導師、江西省名中醫、江西省高校中青年學科帶頭人。中醫教學科研致力於溫病學,臨床主攻結石病,運用中西醫結合溶石、排石、碎石、取石、防石五位一體治療尿路結石、膽結石,療效卓著。

校核/劉金鳳

 

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