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本頁為杏林精粹-各家薈萃文章

 

精在明理知在成行(二)

趙金鐸 著述  李炳文 朱建貴 整理

(20181207(杏林論壇第329期)

  【作者簡介】

趙金鐸(19165月~199011月),字宣文,河北深澤人,中醫世家出身,著名中醫臨床家,為中醫科學院建院初選調至京城的華北名醫之一。1938年投身革命,參加抗日救亡工作。解放後奉調晉京參加中醫研究院籌建,受命親自到全國各地選調中醫骨幹,具體操作了征調全國名醫支援中醫研究院的工作,組建了中醫科學院第一代名老中醫團隊。建院後承擔了全國第一期西學中班的教學,主講本草學。曾先後任醫史研究室副主任,廣安門醫院內科主任、內科研究室主任、副院長、學術委員會副主任等職。曾兼任中華全國中醫學會副秘書長,中醫理論整理研究會副主任等職。一生勤於治學,著有《趙金鐸醫學經驗集》,主編《醫論醫話薈要》、《中醫症狀鑑別診斷學》、《中醫證候鑑別診斷學》,發表學術論文20餘篇,諳熟經典,富有研究。確立中醫鑑別診斷學,在中醫診斷學與中醫臨床學的結合上開闢了一個新的探索領域,填補了中醫鑑別學科的空白。精於內科疑難病辨治,對溫病、頭痛、咳嗽、風癆、萎縮性胃炎、消渴、慢性腎功能衰竭、痺證、中風、腎炎等的診療,自出機杼。

精在明理,知在成行

回顧數十年學醫、行醫的歷程,深感醫之為術,學之易而精之難,行之易而知之難。欲精欲知,必須有一番據經以洞其理,驗病以悟其義的紮實功夫。這裡既需要謙虛好學的態度,尤需有極大的耐心和毅力,因為耐心是一切聰明才智的基礎。(柏拉圖)要從實際出發,學有專攻,熟讀精思,不可朝秦暮楚,東一鎯頭西一棒槌,須知專則有進,雜則無成。

讀書寧澀匆滑

荀子說得好:鍥而捨之,朽木不折;鍥而不捨,金石可鏤。我常引以為座右銘。並將自己學習方法規定為一粗、二細、二記。

所謂粗,就是無論學習哪一部醫學著作,先要從頭到尾地通讀一遍,領會精神,窺其全豹。再找出重點,發現疑難,為細讀打好基礎。例如,《黃帝內經》是春秋戰國至秦漢時代許多醫家,通過醫療實踐,上窮天紀,下極地理,遠取諸物.近取渚身,集我國秦漢以前醫學成就之大成的一部醫學巨著。然而其文簡、其意博、其理奧、其趣深,它涉及了當時的哲學、天文、氣象、曆法、地理、物候乃至軍事、農業等方面的豐富知識。將古代哲學中的陰陽五行學說作為說理工具,將人與自然視為統一的整體,用以闡明人體的生理、病理、診斷、治療、預防等方面的道理。不通讀原著,就無法窺其全豹,理解全書的主要精神,也就更難發現和辨別其精華和糟粕之所在。

若只作全面、一般性了解,是遠遠不夠的,還必須下功夫精鑽細研,找出其中規律性的東西,這就是細。我細咎《內經》,採用了先縱後橫的方法。所謂縱,就是以某一部《內經》原著為藍本,逐字、逐句、逐篇地進行學習;所謂橫,就是將其它醫家對《內經》的論注,對照互參,分門別類地貫穿錯綜。在這方而,我十分膺服張景岳的《類經》。是書以靈樞啟素問之微,素問發靈樞之秘,按照事理將《內經》的內容,分成十二大類,辨疑發隱、補缺正訛,而使條理分,綱目舉,晦者明,隱者見,原始要終,因常知變,糜不殫精極微,秋毫無漏。因此,我不僅將《類經》作為學習《內經》的主要參考書,而且也將張景岳的治學精神與方法,作為自己的龜鏡。

在細讀的過程中,不可避免地要遇到很多難題將人澀住,是順口溜過,還是抓住不放這是治學上的一個大問題。嘗讀《素問至真要大論》,其中有諸寒之而熱者取之陰,熱之而寒者取之陽之論述,起初每囿於王太僕壯水之主以製陽光、益火之源以消陰翳的註釋,順口讀過,未求甚解,自以為王註合情合理。後來偶於臨證實踐中治療兩例病人,使我對王冰註釋的全面性發生了懷疑。在兩例病人中,其一側屬於陰盛格陽,至虛有盛盛候(詳見(三)行成於思,毀於隨)。另一例陽盛格陰,大實有贏狀。患者乃一壯年男子,病熱旬日不癒,漸至神誌昏昧,口不能言,身不能動,目不欲睜,四肢厥冷,時發驚悸,周圍稍有聲響,則驚悸汗出,闔家驚慌,迎治不迭。觀前醫處方,皆從虛治,養心陰,益心陽,安神定志諸法,用之殆遍。餘診之,見患者昏昏如懨,問之不答,然六脈皆沉伏有神,且舌紅少津,根有黃褐厚苔,以手切腹,覺臍下有痞塊灼手,用力切按,則患者皺眉作禁。據證思索,知屬陽極似陰,大實有贏狀。其所以驚悸汗出者,乃因胃家燥熱結實,內熱熏迫,上擾神明,累及心陽所致。病本在於陽盛,故用大劑調胃承氣為主,瀉陽邪之有餘,少佐附子護心陽之不足,因得瀉下燥矢數枚,驚悸止,神氣清,調理旬日而安。

觀臨床之實驗,我初步認為《內經》所謂取之陰、取之陽已總括陰陽、虛實於其中了。 諸寒之而熱者取之陰,是病在陰,陰之為病,當有真陰虛、陰邪盛兩端。陰虛而熱者,固當壯水之主以製陽光,這正如張景岳所云;諸寒之而熱者,謂以苦寒治熱而熱反增,非火之有餘,乃真陰之不足也。只補陰阻配其陽,則陰氣复而熱自退矣。陰邪盛者,寒有餘也,陰盛於陽,寒之而熱,理應消陰納陽,而非壯水之主所宜,故高士宗說:諸寒之而熱者,以寒為本,故取之陰,當以熱藥治之;熱之而寒者取之陽,病在陽,亦當有陽盛、陽衰之別。陽衰者,非寒之有餘,乃真陽不足也,但補水中之火,則陽氣复而寒自消也(張景岳)。故治當益火之源。若夫陽盛於陰而王氣為寒者,則絕非益火之所宜,而治當遵高士宗所云諸熱之而寒者,以熱為本,當以寒藥治之之旨。

如此例子甚多,不勝枚舉。這不僅說明了紙上得來終覺淺,絕知此事要躬行的道理,同時也說明讀書學習,寧澀勿滑,紮實入細之益。正如魯迅先生所說:即是慢,馳而不息,縱令落後,縱令失敗,但一定可以達到他所向的目標。

在細讀的基礎上,進一步要記。記包括兩個方面,一是背誦警句及領會記憶其主要精神,二是寫讀書筆記。作筆記不單是照抄所涉獵的精闢論述,更重要的卻在於將所讀所學的東西經過一番猶如飲入於胃,遊溢精氣一樣的氣化吸收過程,通過綜合、歸納、分析,變成自己的東西,幷用自己的話寫出要點及體會。還有不應忽視的一點,是記錄讀不懂、搞不通或有質疑的問題,以便進一步查考鑽研,請教研討於師友。

方法固然重要,但讀書學習的根本仍在一個讀字。 書讀百遍,其義自見。粗見全貌,細抓規律,記在消化吸收,無窮反复,持之以恆,貫穿錯綜,磅礡會通,粗而不模糊,細而不支離,記而不死板,使知識成為有源的活水。在這方面,我做得很差,上述意見,也多是由教訓中引出的體會,簡述以供參考而已。

學貴不泥,用貴變通

在漫長的讀書自學、尋師求教及廣泛的醫療實踐活動中,使我十分信仰學貴不泥,用貴變通的道理。養成了根據不同情況,變通化裁處理問題的習慣。廣泛地閱讀中醫經典及後世醫家的著作,背誦其中的警句,固然必不可少。但更重要的一環是師古不泥,咀嚼消化,在理解的基礎上提要勾玄,由博返約,融會貫通。因為以實踐醫學為主要特徵的祖國醫藥學,是產生、發展於漫長的封建社會個體經濟基礎之上的。歷代醫家,也各在一定的範圍和條件下,繼承學習前人的遺產和積累了自己的實踐經驗。所以,從整體上來說,這些都是偉大寶庫的重要組成部分,皆從不同的角度,豐富了祖國醫學的理論和實踐,從個體上來看,每個人的經驗和認識不可避免的具有其歷史的局限性和認識上的片面性。因此,在學習過程中,就必須有一個取長補短,去粗取精,去偽存真,融會貫通的工夫。這樣,才能使自己的學術修養,進入更高的境界。

回顧對中風一病的學習及實踐體會,足以說明這方面的問題。中風,在中醫內科學中是一個重要的課題。因此,歷代醫家都十分重規,醫學文獻中有關記載也十分豐富。縱觀從《內經》至《醫學衷中參西錄》二千多年間的文獻資料,我發現唐宋以往,皆以內虛邪中立論,雖然病機中也提出了內虛 ,但將風邪入中放在了重要地位。所以,為了祛散風邪,用藥多偏辛散燥烈。金元以降,始有主火、主氣、主痰、主虛之論,以及真中、類中之分。其中,張景岳矯枉前衍而倡中風非風;葉天士睿目探源而倡肝陽化風,王清任注重實踐而倡經絡瘀滯;三張(張伯龍、張山雷、張錫純)參西學而倡氣血衝腦。前賢立論,絢麗多彩,補苴罅漏,張皇幽眇,使祖國醫學對中風一病的理論和實踐,漸臻完善,蔚然可觀。

根據本人的認識和實踐所及,我認為張景岳、葉天士的見解是精闢而符合中風臨證實際的。

中風之成,本在真元受戕,精血虧耗,積損頹敗,木少滋榮。然而由於臟腑功能失調,陰陽偏傾,氣血逆亂,又必然導致出入升降之機被抑,氣化功能失常,從而產生氣滯、血瘀、生痰、蘊濕、化火諸種變化,形成中風病機中標實的一面。本虛標實的發病機理,決定了中風之治,亟當審明標本緩急,虛實閉脫。除非純虛無邪、真元欲脫之證,不宜過早滋膩呆補,若逆而用之,必致痰火濕濁、菀陳敗血膠固不化,不僅貽誤病機,甚則招致神誌昏蒙不甦,肢體沮廢難復的不良後果。

《素問至真要大論》說:諸風掉眩,皆屬於肝。肝為風木之臟,體陰而用陽,故用藥大忌辛燥升散,滯膩呆補。因此,我於臨床上治療本病,總以柔肝熄風、清肝利膽、解鬱化痰、涼血瀉熱、益氣活血等法則為主,幷在藉鑑前人立方用藥的基礎上,選擇補肝腎、益精血、清營涼血而無辛散燥澀之虞的藥物,自擬柔肝熄風湯(枸杞子,菊花、夏枯草、桑寄生、白蒺藜、制首烏、當歸、白芍、懷牛膝、元參、鉤藤、地龍、珍珠母)、活血通脈湯(當歸、赤芍、丹皮、丹參、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、雞血藤、台烏藥)以及涼血清腦湯(生地、丹皮、白芍、羚羊角、鉤藤、菊花、蟬衣、殭蠶、桑葉、枳實、菖蒲、竹瀝膏)等方劑,臨證使用,頗感應手。

再如痺證,歷代醫家大都按風痺、寒痺、濕痺、熱痺或風寒濕痺、風濕熱痺進行辨治,這主要是根據《內經》風寒濕三氣雜至合而為痺也,其風氣勝者為行痺,寒氣勝者為痛痺,濕氣勝者為著痺也和陽氣多,陰氣少,病氣勝,陽遭陰,故為痺熱的理論而形成的類分方法。此種類分法突出了邪氣致病的特點,具有一定的長處。 《靈樞百病始生篇》說:風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人。此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形。故風寒濕熱只能是形成痺證的外在條件,而正虛才是構成痺證的主要根據。嚴用和說得好:皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痺也。

由於患者資禀有厚簿,形體有剛柔,正氣有強弱,邪氣有盛衰,病程有長短,病變有淺深,故痺證的臨床表現除具有風寒濕熱各自偏勝的特點外,在初起階段多以邪實為主,病延日久,風熱則傷陰耗血,寒濕則戕陽損氣,臨床大都表現為虛實夾雜之證。所以我在辨治痺證時,很注重邪正虛實的關係,幷把痺證的病機特點總結為由實轉虛、虛實夾雜八個字。

對於初起階段的實證,針對風寒濕熱各自偏勝的特點,採用祛除邪氣之法。如風氣偏勝用大秦艽湯變通,寒氣偏勝用桂枝芍藥知母湯加減,濕氣偏勝用四妙散加味,熱氣偏勝用丹溪上中下通用痛風方化裁。

  對於病延日久的虛實夾雜證,採用祛邪扶正並行,寓祛邪於扶正之中,這樣扶正不戀邪,祛邪不傷正,可以雙方兼顧。若陰血虛者用歸芍地黃湯,陽氣虛者用黃芪桂枝五物湯,氣血虛者用薯蕷丸,肝腎虛者用獨活寄生湯。並在扶正方的基礎上選加散而勿過、溫而勿燥、利而無傷、寒而勿凝之祛邪藥物。散風選防風、荊芥、秦艽、桑枝類;溫寒選桂枝、巴戟天、仙靈脾屬;利濕則選木瓜、苡仁、澤瀉輩;清熱則選黃柏、知母、銀花藤等;挾痰者加服指迷茯苓九或二陳丸;挾瘀者則合以桃紅四物湯或加絲瓜絡。

  此外,根據痺證的發病特點及《靈樞本藏篇》寒溫和則六腑化谷,風痺不作,經脈通利,肢節得安之說,除了正確的治療外,還主張順應四時陰陽消長,春夏養陽,秋冬養陰,節飲食,和寒溫,保養正氣,做到防患於未然,既病防變,癒不復發。

數十年的臨床蹀躞,使我深深體會到,理論上不學前人,臨床上無方無藥,則勾繩皆廢,流散無窮;相反,若囿於經典,生吞活剝,勢必思想僵化,困死於必然王國。

行成於思,毀於隨

祖國醫學的基本理論,包括陰陽、五行、藏象、經絡、營衛、氣血、精氣神、氣化功能、五運六氣、子午流注、四氣五味、升降浮沉、歸經等完整、系統的理論體系,是建立在整體、宏觀功能活動及生命運動形式基礎上的,它是運動的、變化的,所以在目前科學水平上難以用形態學的方法證明它的科學性。且在其發展過程中,百花齊放,流派競立,各有千秋,往往使後學者產生望洋興嘆之感。

僅以診脈而言,診脈是中醫特有的診斷方法,是臨床辨證論治及判斷疾病發展轉歸的重要依據。 《黃帝內經》論三部九候之診;《難經》論辨三部九候於寸口;《傷寒論》倡人迎、寸口、趺陽三部合參;王叔和撰《脈經》以分體類象;《瀕湖脈學》又列別諸脈之體、象、相類、主病;《醫學心悟》以胃神根立論,不愧為精通脈理者其它名家,各有闡發,難盡列舉。四肢陰陽之變動,晝夜寒暑之往來,脈氣也隨之上下,年齡長幼,性別男女,脈像也困之而異,複雜錯綜,變化難明。且書本上有關脈象的文字記載,大多形容抽像,令人難得肯綮。縱然讀書千遍,心中了了,指下也在所難明。

業欲精,必明理;欲明理,必多思。用現代的話說,就是要想精通某一門學問,必須掌握其固有的客觀規律性。中醫是如此,中醫的脈診也是如此,學習診脈,必須著意於脈理。診脈之道雖繁,然有其一定的規律性。積數十年臨證診脈體會,我初步認為,診脈應以胃、神、根為綱;體(脈體形象)、勢(脈氣往來出入之勢)、數(搏動至數)為目,舉、按、尋為法。更參五臟六腑在氣口所屬的部位,運用五行生剋規律對各部顯示的脈象,結合性別男女、身體素質、年齡老幼、病證、病時等具體因素,四診合參,進行有機地聯繫和歸納分析,疾病的性質及各個臟腑在病機中的地位及其相互關係,自可瞭如指掌了。

羅天益說,醫之病,病在不思。蓋醫之為業,生命攸關,臨證辨冶,務須膽大心細,行方志圓,不走偏、不獵奇、不掩瑕、不藏拙,謹守病機,入微思索。因為人體形同天地,經絡府俞,陰陽會通、玄冥幽微,變化難極。且地有高下,氣有溫涼,年分老幼,性別男女,體質有強弱之別,形誌有苦樂之舟,外感有六淫之異,內傷有七情之殊,故臨床病情之變,數不勝數,慎思熟慮尚嫌不濟,豈容草草行事哉!

這方面,我在行醫過程中,教訓很多。記得在一九三四年夏,是我開始行醫的第二年,本村六旬老叟趙某患痢疾,日下數十行,餘但據其年老體衰,氣怯肢倦,未加思索,即以虛治,用四君子加秫米與之,服後半日,痢末減輕,頓增脘腹䐜脹,劇烈嘔吐,體溫升高,神情時昧。餘惶惶然,回家查書思考,方知犯了實實之戒,急改投黃芩湯加半夏、竹茹,數痊癒。

一九五一年冬,我已調縣醫院工作三年。此時,我從事醫務工作也有十八年的歷史了。儘管如此,偶因一時疏忽大意,幾乎釀成憾事,此事至今記憶猶新,歷歷在目。

本縣南關木材廠李某人,患腦後發瘡數月不癒,頸後潰爛如小碗口,瘡面紫晦不鮮,僵臥床上,痛苦難堪。

某日,日佚時分,卒發神誌昏昧,揚手擲足,躁擾不寧,面赤如妝,汗出如油,急急延我救治。病情確實危篤,於匆忙之中,憑其脈躁疾、舌黑如墨,未加思索即臆斷為瘡毒攻心,熱陷營血,率書犀角地黃湯合護心散與之。診畢返寓二時許,病家遣人告急,言藥後病情更現危重,神昏躁擾,大汗淋漓,四肢厥逆,牙關緊閉我聞之愕然,竊思辨治未忒,何以致此?速往觀之,病果如述。再詳診其脈,雖躁疾而無根;撬口捫舌,滑如魚體,脈證合參,反复思索,恍然大悟,愧當初之草草,疚辨治之有誤,證非瘡毒攻心、熱陷營血,乃病延時日,膿血淋漓,真陰耗竭,更因屢用寒涼,陽氣式微,虛陽上厥之危侯。病屬至虛,而在外卻表現出煩躁面赤、昏亂悶絕,揚手擲足、脈象躁疾、舌黑如墨的假實之象。再按診太谿,其脈不絕,因知生機之猶存。遂翻然更張,取前人生脈散、參附湯兩方合而用之,以參附湯救垂危之陽,用生脈散斂將盡之陰,更加有情之童便,滋陰和陽,從陽達陰。幷依病情需要,採用連煎頻服,從暮到夜令三劑盡,始得真陰漸復而守於內,真陽續回而安其宅。迨至子夜陽回之際,始見患者汗止,靜臥,四肢漸溫,脈變徐緩,安然入睡。嗣後調理月餘而起。

此例病人之治,首先失之於乏術,再則失之於欠思。由此可見,臨證之際,識病遣藥,必須多思,且思路要寬,多作反面假設以自詢,察脈證之表現,明病情之緩急,觀邪正之進退,定用藥之參差,求準而不拘泥,求活務避散漫,做到原則性和靈活性的有機結合。韓愈云:行成於思,毀於隨。可知其要者,一言而終矣。

結語

  莊子云:吾生也有涯,而知也無涯。學習無止境,實踐無盡頭,必須活到老,學到老,實踐到老,通過實踐總結正、反兩方面的經驗,使自己的學術水平不斷提高。

  時代不同了,人與人之間的關係變了,師生關係變了,學習條件變了。中醫學院成立,編寫統一教材,有些單位還招了中醫研究生等。老師為人民傳授技術,學生為人民學習技術,教者願教,學者願學。這與我在舊社會學醫的情況怎能同日而語呢!

撫今追昔,感慨萬端,爰不厭其煩,提出以下二三點,供後學者參考:

(一)勤  功夫不負有心人,知識來源於勤奮,要勤就得不怕吃苦,就得有謙遜的態度。古羅馬作家大加圖說:學問是苦根上長出來的甜果。中國也有句古語:書山有路勤為徑,學海無涯苦作舟。這些有益的格言,寓義何等深刻!馬克思以其偉大的革命實踐告訴人們:在科學上沒有平坦的大道,只有不畏勞苦沿著陡峭山路攀登的人,才有希望達到光輝的頂點。庖丁解牛,目牛無全的故事也充分說明了業精於勤,荒於嬉的至理。

    (二)巧  勤奮吃苦不是目的,而是手段。所以,學習不僅要勤,而且要巧。 將升岱岳,非徑奚為;欲詣扶桑,無舟莫適。巧就是要有達到目的之正確道路和方法。這裡,據我的體會,最重要的一點是,教者要因材施教,學者要因材而學,一切從實際出發,由淺入深,循序漸進,寧專毋濫,打好堅實的基本功。哲學家洛克說:學到很多東西的訣竅,就是一下子不要學很多的東西。

(三)思 孔子說:學而不思則罔,思而不學則殆。讀書要思考,臨證也要思考。因為祖國醫學是以宏觀的整體為對象,形象思維和演繹推理方法為指導而建立起來的完整的理論體系。所以要想把握祖國醫學的精髓,就非有一番貫穿錯綜、磅礡會通、端本尋支、溯流討源的取類比象、邏輯推理的思維過程不可。醫者,意也。不是沒有道理的。

黨的中醫政策,為中醫事業的發展開闢了廣闊的前景,中醫現代化的目標又賦予我們光榮而艱鉅的任務。很多中醫老前輩老驥伏櫪,志在千里,爭為四化作貢獻。因此,我也決心將有生之年,貢獻給黨的中醫事業,發揚人梯精神,為解決中醫後繼乏人狀態而努力工作。同時也希望後學者奮發努力,青出於藍而勝於藍。

原載《名老中醫之路》第一輯

(續完)(本文分二部分連載,這是第二部分)

校核/包克新

 

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