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本頁為杏林精粹-各家薈萃文章

 

江西名老中醫楊志一(簡介之二)

楊扶國 肖烈鋼 整理

(20181012(杏林論壇第313期)

      (二)經驗專長

1. 治血吸蟲病,倡六經論治

解放後楊氏致力於血吸蟲病的中醫藥治療研究,摸索出一套六經辨證施治急、慢性血吸蟲病的規律,他指出,血吸蟲病的發展過程,由經絡而傳臟腑,由早期而至慢性期,病情變化錯綜複雜,決非一般雜病可比擬。更不是一方一藥所能通治,主要關鍵在於尋找出它的發病、傳變和治療規律。本病急性發熱階段,病在陰陽表里之間,為邪正相爭階段,其治療以扶正祛邪為主。如係太陽兼陽明之證,見高熱不退,噁心食少,身重便溏,口渴喜飲,苔邊白中黃膩,脈數,治用達原飲以透太陰之濕,清陽明之熱;如係太陰虛熱之證,現陰陽失調局面,治療當以調理陰陽為主,如以面色萎黃、肢腹腫滿、食少腹脹、大便溏、舌苔濁膩,脈緩軟為主症,則屬太陰濕濁型,治以補土運脾為主,治以實脾飲、王氏厚朴散等為主方;如以面色蒼黃或暗紫、腹脹滿而急、青筋暴露、肌膚甲錯、舌有紫斑或瘀點、舌苔黃、脈弦或弦數等為主症,則屬厥陰瘀熱證,治以柔肝活血為主,用調榮飲、大黃蟅蟲丸等為主方;如以面色蒼白或黧黑、腹滿而軟、足跗腫、形體枯瘦或矮小、唇舌淡白、苔白潤、脈沉細等為主,則屬少陰虛弱證,治以溫腎為主,用禹餘糧丸、腎氣丸和附桂理中丸等。總之,其治療規律,莫過於六經分經論治,使邪去正复,陰陽協調,從而達到疾病治癒或好轉的目的。

2. 療腸傷寒病,以陰陽為綱

楊氏吸取前人經驗,結合自己臨床體會,歸納出了腸傷寒證治一些基本規律。認為濕溫(包括腸傷寒在內)一證,在陽旺之體可化燥而成為實證,即陽明燥結之證,以採用下法為主,逐邪外出,清解腸熱,這既可預防或減輕毒血症的產生,亦可預防因腸傷寒持久便秘引起腸出血甚至出現腸穿孔。這稱為濕溫陽證,以大黃為其主藥,故稱為濕溫大黃證,同時可選用黃連、黃芩、厚朴、半夏、陳皮、梔子、枳殼等配合治療。在陰盛之體,濕溫日久,又可寒化而入太陰和少陰兩經,治療又當扶陽溫解,防止虛脫休克,這稱為濕溫陰證,以附子為其主藥,故又稱為濕溫附子證。至於溫病家治療濕溫有辛涼清解、芳香化濕、甘淡滲濕法,方有三仁湯、甘露消毒丹等,一般濕溫證可用。但若屬腸傷寒的濕溫證則早期可用,至中晚期則不一定適用,或只可作為輔助治療方法。楊氏40年代前後,曾在吉安行醫時用以上方法治療濕溫,迭起重症,名噪一時。現舉病案一則以見一斑。

王某某,男,44歲。患者病前行房,飲酒當風,未幾惡寒發熱似感冒狀,前醫用一派辛涼清解藥,汗出而熱持續不退,精神衰憊,扶起便溺竟至暈倒。

請楊就診時,已歷旬餘,身熱汗多,蜷臥不安,間作妄語,神色委靡,聽覺遲鈍,不飲不食,腸鳴便洩,起則頭眩,肢體震顫而至暈倒,脈象濡弱而數,苔厚黃潤。認為證屬濕溫病,因陽氣不足,濕邪留戀,而呈少陰病症狀。治宜溫腎潛陽,解肌散熱,處方如下:製附片15克(先煎),朱獲神12克,川桂枝5克,活磁石30克(先煎),炒白芍10克,黑錫丹10克(布包),法半夏10克,藿梗6克,制厚朴3克,遠志肉3克,正廣皮6克。水煎服,11劑,服2身熱即退,其他症狀也好轉,再守法調治而癒。

3. 傳染性肝炎,重虛實寒熱

傳染性肝炎急性期發病規律,多因內傷飲食,外感濕毒而起,且往往是由脾胃涉及肝膽。其發病的主要因素是濕,而濕的發生和脾密切相關,因脾為濕土而主升,胃為燥土而主降,濕邪內蘊,脾胃受病,升降失常。脾胃乃人體氣機升降的樞紐,脾胃升降失常又導致木鬱土中,肝膽之氣鬱結不暢,其升降亦隨之失常,終因濕熱熏蒸或寒濕鬱遏,膽汁外溢,而致發黃。即以慢性無黃疸型肝炎而論,一般認為相當於中醫的肝鬱,儘管其病與氣血鬱滯有關,外感濕邪轉居於次要地位,並出現脅痛肝大等症,然臨床所見,究以食後腹脹、體倦乏力、大便不調等症較為突出,仍不脫離脾胃兩經。其辨證大法,在急性期著重分虛實,即實則陽明,虛則太陰的傳變規律;在慢性期著重分寒熱,即寒在太陰,熱在厥陰的從化作用,由於陽明屬腑,腑病多實,太陰屬臟,髒病多虛。在急性期既有在臟在腑之分,因而有虛化、實化之證出現。又因太陰脾經為陰中之至陰,易從寒化;厥陰肝經,為陰中之陽,易從熱化。在慢性期,病位在臟,《素問五臟別論》有五臟者,藏精而不瀉也的明訓,故只有從陽虛陰虛兩綱來辦寒熱,有虛而無實,即寒屬太陰,責在陽虛;熱屬厥陰,責在陰虛。其具體證治,急性期屬陽明實證者,面目鮮黃、苔黃口渴、大便結、小便黃赤、脈弦滑數為特徵,治用茵陳蒿湯清滌腸胃以利濕熱;屬太陰虛證者,以面目晦黃、苔白不渴、大便溏、小便黃、脈緩軟為特徵,治宜用茵陳四逆湯溫補氣以化寒濕。在慢性期,太陰寒化表現為陽虛血虧,症見面色萎黃、唇舌俱淡、體倦肢冷、食後腹脹、腸鳴便溏、小便自利、脈弦緩等,法取歸芪建中湯溫陽補血,助通營衛;厥陰熱化表現為陰虛血燥,症見顏面潮紅、唇燥舌紅、脅痛內熱、尿黃便結、脈弦細數等,法取三甲復脈湯滋陰軟堅,或取丹梔逍遙散養血柔肝解鬱。

二、典型病例

1. 脾虛發黃:劉某某,男,20歲。鞏膜皮膚發黃已1個月,經西醫診為溶血性黃疸,先後共輸血2000毫升。症見頭暈心悸,面色萎黃,唇舌淡白,全身疲乏不能起床,口淡不欲食,夜寐盜汗,時發虛熱,大便溏,小便自利而黃,脈大而緩軟。診為脾胃虛弱之虛黃證,遵《金匱》法,取甘溫建中之黃芪建中湯:黃芪12克,桂枝6克,白芍12克,甘草5克,大棗5枚,生薑2片,飴糖30克。每日1劑,共服20餘劑,症狀顯著減輕,可下床行走,眠、食、二便正常。又以上方加當歸、黨參等治療,共服35劑,後用歸芪建中湯合真武湯加茵陳18劑,紅細胞由108萬增至289萬,血色素由30%增至58%,黃疸指數由50單位減至20單位,體重由53千克增至60千克。再守方服20劑,繼以歸脾丸調理,4個月後復查,紅細胞416萬,血色素72%,黃疸指數11單位,凡登白試驗直接陰性,間接弱陽性。8個月後復查,血像同上。

《金匱黃疸》指出:男子黃,小便自利,當以虛勞小建中湯。後世稱此為虛黃。有人認為虛黃兩目不黃,並非黃疸,而是萎黃乃血虛所致,通過本案可看出,這種觀點顯然是不妥的。應當把虛黃看作是黃疸的一種。但也要看到,《金匱》畢竟只是提供了大方大法,故本案除了小建中湯溫中健脾外,加黃芪、當歸益氣補血,加茵陳以退黃,合真武湯補腎助脾,從而取得了滿意療效。

  例2. 產後尿閉:吳某某,女,29歲。因在農村產院分娩早期破水,無法娩出而入院。入院時膀胱脹滿,經導尿後,以胎兒吸引器協助娩出。產後7天,小便均不能自解,每天非導尿不可,經治未癒。診時見小便點滴不通,小腹墜脹,飲食一般,大便正常;近稍有寒熱,無乳汁分泌,口中和,唇舌淡白,脈象虛數。證屬產後氣虛下陷,膀胱氣化功能失常,兼有寒熱,亦屬氣虛感冒所致。法取補中益氣:黃芪18克,黨參12克,升麻10克,柴胡8克,當歸10克,白朮10克,陳皮3克,甘草3克,川芎6克,生薑3片,紅棗5枚,水煎服,第二天乳來,第3天小便即能自解,感冒亦隨之而癒。

產後尿閉,相當於《金匱》的轉胞症,原法用腎氣丸;補中益氣湯出自李東垣,為治療氣虛發熱的代表方,原適應證中並無尿閉,本案用補中益氣湯治療尿閉證,充分體現了辨證論治的重要與靈活性。本案雖見尿閉、無乳汁分泌和感冒三主症,但其因均為中氣不足,故以補中益氣湯升清降濁,益氣解表,結果3劑而癒。

3. 妊娠風水:劉某某,女,35歲,因妊娠8個月,全身浮腫,咳嗽氣逼,入某醫院治療7天,曾服雙氫克尿塞以及中藥五皮飲加味等劑,全身浮腫仍劇,腹水增加,正在考慮引產未決之際,楊氏應邀會診。診得患者面目及全身浮腫,惡風鼻衄,咳喘不已,嘔逆不能食,大便尚通,小便短赤,舌尖紅,苔粗白,脈浮數有力。雖未見發熱、口渴等症,而風水挾有里熱之候顯然可見,遂從《金匱》風水論治,宜宣肺利水,清熱平喘,處越婢加半夏湯:淨麻黃5克,生石膏12克,法半夏8克,生甘草3克,生薑2片,紅棗4枚,杏仁10克。連服6劑,雖汗出不多,而尿量增加,全身浮腫消失,腹水亦除,咳喘見平,體重由61千克減至46千克,飲食睡眠恢復正常。

本例辨證著眼在腫與喘,腫屬於風水,喘屬於《金匱》咳而上氣的肺脹證。仲景指出:上氣,喘而躁者,屬肺脹,欲作風水,發汗則癒。說明以喘為主的肺脹,因肺氣不能宣降,通調水道之職失常,可發展為以腫為主的風水,兩者治療皆宜發汗。本例腫喘並作,

不同於一般水腫證,故用越婢湯發表清裡行水,用半夏、杏仁降逆平喘蠲飲。其用藥簡而分量輕,但卻收效捷,可見本例取效不在藥味多,而在選方准,消腫不在份量重,而在辨證確。

4. 陰水合併臁瘡:黃某某,男,35歲。患血吸蟲病已10年,下肢潰瘍已17年。診得:患者面色萎黃,唇舌淡白,腹部脹滿但按之柔軟,腹圍94厘米,左小腿有9厘米X 13厘米大一潰瘍,潰爛塌陷,流水不斷,久不收口;大便溏,小便無異常,脈象弦緩。認為病屬陰寒凝結,脾腎兩虧,治以溫陽解凝利水為主。處以陽和湯加味:鹿膠7克,熟地黃15克,麻黃3克,乾薑5克,白芥子7克,肉桂3克,甘草5克,附片10克,茯苓12克。服8劑後症狀好轉。再接服附桂理中湯15劑,腹水基本消失,下肢潰瘍面縮小,分泌物日少,且由黃水轉為膿性,瘡口逐漸癒合;患者精神飲食亦均有好轉,二便正常。化驗檢查:血色素由45%增至55%,紅細胞由248萬增至335萬;肝功能化驗,麝濁由+++轉為陰性,腦絮試驗由+++減為+,白蛋白與球蛋白之比由1.46/5.91轉為4.15/2.15,住院29天而出院。

本案內見腹水便溏,見臁瘡纏綿,並有面色萎黃,唇舌淡白,便溏脈緩諸症。雖內外同病,卻均屬陰寒凝結所致,故其治療先以外科方溫陽解凝利水,內外同治。繼又投以補陽健脾益氣生血之劑,內外共方,結果腹水與賺瘡同時獲效。

5. 厥陰熱洩:劉某某,女,57歲。近年來白帶增多,下腹疼痛,西醫診斷為子宮頸癌,經放射治療後,近3週來大便泄瀉不止,經服痛瀉要方等,不見有效。診得:患者目青,脈弦,舌光紅中裂;頭暈,口苦咽乾,飲食、睡眠均差;大便日瀉四五次,無粘液,肛門灼熱。診為厥陰陰虛熱洩,肝風下迫,疏泄太過。法宜酸苦瀉肝,酸甘養陰清熱。處以連梅湯加味:川黃連5克,烏梅10克,生地12克,麥冬10克,阿膠10克,白芍10克,甘草3克。水煎服。4劑後便洩已止,再3劑,大便正常,食慾增加,精神睡眠均較好;但仍覺口乾,舌質紅較前稍潤,脈細弦。至此肝風下迫之勢已斂,但氣陰未復,治以酸甘為主,佐以酸苦,仍照原方減黃連加黨參調治而癒。

仲景治厥陰熱利,本來用白頭翁湯,但白頭翁湯之利,為厥陰疏泄不及,濕熱困於腸間,木鬱土中所致,即後世所稱之痢疾,所下當有膿血,其症見腹痛裡急後重;舌苔多黃膩,與本證之泄瀉而無裡急後重,舌光無苔,顯然不同。一為疏泄太過,陰液內虧,故以連梅湯酸苦瀉熱,酸甘化陰;一為疏泄不及,濕熱困聚,故以白頭翁湯疏木洩肝,清利濕熱。又少陽與厥陰相為表裡,此證見口苦、咽乾、目眩之半表半里證,何以不用黃芩湯?因症見頭暈目青,舌質紅、中裂,是邪熱已深入厥陰,陰液內傷,黃芩湯養陰斂肝之力不足,故不取用。且本病又無痛洩並作之肝脾不和症狀,又非抑肝扶脾之痛瀉要方所能奏效。

三、著作、論文

楊氏30年代在上海編著出版了《胃病研究》、《吐血與肺癆》、《四季傳染病》、《兒病須知》、《婦科經驗良方》和《食物療病常識》等10餘種中醫藥書籍;解放前後在《江西中醫藥》等雜誌上發表《六經初探》、《急慢性血吸蟲病的六經辨證論治》、《傳染性肝炎六經分型論治的探討》和《血防醫話》等中醫藥論著數十篇;遺著有《楊志一醫論醫案集》(人民衛生出版社,1982年第1版)。

(續完)

原載《豫章醫萃--名老中醫臨床經驗精選》

校核/包克新

 

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