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本頁為杏林精粹-方藥索隱文章

 

我對製定美國中藥抗疫方案的思考

美國洛杉磯 中醫教授張季

2020年0703日) 杏林論壇第458

國內《新型冠狀病毒肺炎診療方案第七版》中醫部分中,適用於輕型、普通型、重型患者的一張通治方,是清肺排毒湯。

【方劑組成】

麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏1530g(先煎)、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白朮9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生薑9g、紫菀9g、款冬花9g、射乾9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g

  這是一張辨病與辨證相結合的方劑。是由仲景《傷寒雜病論》中的麻黃湯、麻杏石甘湯、射乾麻黃湯、大青龍湯、小柴胡湯、五苓散、苓桂朮甘湯、小半夏湯、澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯、枳橘薑湯組合而成,亦含有《和劑局方》二陳湯和張潔古枳朮丸,在國內應用於新冠病毒感染,療效顯著,廣受好評與推崇。

從中國和美國患者的臨床表現來看,症狀基本一致:咽痛咳嗽、胸悶氣喘、發熱、疲憊納差、噁心嘔吐、便溏腹瀉,病程易纏綿。也就是說,新冠病毒主要侵犯呼吸系統和消化系統,也就是中醫的肺脾二經,辨證的共性是寒濕熱毒瘟疫。所以我覺得在美國用中藥抗疫的方案中,可以把清肺排毒湯作為一張基礎方,再根據病程的不同階段和個體的症狀主次進行加減。

【方解】

1.麻杏石甘湯治療肺熱鬱閉,其功效是宣開肺氣、透熱外出、止咳平喘,其中並無化痰藥;射乾麻黃湯正好彌補了這個缺陷,其方中以細辛溫肺化飲,紫菀、款冬花、半夏化痰止咳,而以射乾清熱解毒,消痰,利咽,正合新冠病毒感染常見的咽喉腫痛,咳嗽氣喘。

     2.《傷寒論》386條:五苓散治霍亂,上吐下瀉、頭痛身熱、熱多欲飲水;《溫病條辨》足太陰寒濕,腹脹,小便不利,大便溏而不爽,五苓散亦主之。其中白朮益氣健脾祛濕,茯苓健脾祛濕化痰,豬苓、澤瀉利濕清熱,桂枝通陽化飲。

3.再者,麻杏石甘湯合五苓散中的桂枝,又隱含了麻黃湯,治風寒表實證;大青龍湯治風寒表實證化熱入裡;苓桂朮甘湯、小半夏湯、澤瀉湯、二陳湯也治痰飲內停諸證。

     4.小柴胡湯中的主要藥物是柴胡、黃芩,柴胡苦平升散,黃芩降洩,二者配伍,為和解少陽的基本結構。所謂寒熱往來,一般理解為寒熱交作,即先惡寒,其時不發熱,移時則惡寒止,發熱作,可以一日一作至數作。

可是檢視現代病毒感染導致支氣管炎和肺炎的發熱,常常表現為不規則發熱,即發熱高高低低,起伏不定,不一定出現間歇性惡寒,發熱持續時間也不一定,體溫曲線毫無規律,體溫常在38℃左右或波動於37℃~40℃之間。我以為這種發熱類似於寒熱往來,我之前用小柴胡湯治療這種類型的流感和肺炎發熱,效果也很好。

5.仲景用小柴胡湯的加減法:不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝解表;若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子、乾薑溫肺止咳。因為新冠肺炎的典型症狀有發熱和咳嗽,口渴則不是,所以清肺排毒湯中去了人參。

6.新冠病毒感染中醫辨證屬於寒濕瘟疫,方中又以山藥益氣健脾潤肺,與白朮相伍,一燥一潤,治療乾咳乏力便溏,相得益彰;枳實、陳皮行氣燥濕化痰、降氣止咳止嘔;藿香發散風寒濕,健運中焦脾胃。以上諸藥均著眼於新冠病毒感染對消化系統和呼吸系統的損傷,既益氣健脾,祛濕化痰,又培土生金。

7.方中並沒有傳統治療流感等病毒感染的金銀花、連翹、大青葉、板藍根、貫眾等清熱解毒藥,顯示了辨證施治、三因制宜的威力。

可是要想將此方劑在美國應用,還有一些障礙,也就是其中的有毒藥物如何處理,可否刪減,或者有什麼藥物可以替代。以下為我的一點不成熟的想法和建議,僅供參考,歡迎指正。

【麻黃】

麻黃在美國的參茸藥行買不到,FDA對執照針灸師能否開麻黃治療患者,並沒有說的清楚(見李永明醫師2004年的報導)。目前有些中藥進出口批發公司將麻黃打成粉,售給有針灸執照的中醫師。多年前有一次我在臨床開方治療一個痰熱蘊肺的哮喘患者,用了定喘湯,麻黃也只用了6克。2小時後病人來電說胸悶大減,氣促減輕,呼吸暢快很多。可是當晚就因心悸、極度乏力而被送進了急診室。可我之前在中國和美國用麻黃都從未出過事。這說明了對麻黃鹼興奮交感神經的敏感度,個體差異極大。

這次疫情爆發之後,我治療了幾例疑似病人。有些患者反映服藥後,出現了心悸頭暈失眠,心率加快到90~110/min,血壓升高到140~150/95~100mmHg,只好停用清肺排毒湯。

這是非常典型的麻黃副作用:麻黃中的麻黃鹼興奮交感神經,可以引起心動過速、室性早搏等心律不齊,併升高血壓。臨床上常見的自覺症狀有胸悶、心悸、氣促、煩躁不安、出汗,同時心窩部脹痛。心絞痛病人用此藥可引起心絞痛發作。神經系統中毒早期表現為精神興奮、失眠、煩躁不安、震顫、焦慮、譫妄、頭痛、發熱等症狀。嚴重中毒時可引起視物不清、瞳孔擴大、昏迷、呼吸困難、驚厥。臨床上有個別病例使用麻黃鹼180mg即引起強大的發汗作用,並伴體溫增高(38~39.2)。臨床報導,少數患有消化系統疾病,如慢性胃炎者服用麻黃鹼可引起興奮、周身不適、頭痛、畏寒、耳鳴、胸悶、流涕、心悸、周身發麻、大汗不止、眩暈、眼脹、瞳孔散大、體溫升高等不良反應。

所以如果服用麻黃後出現心率加快、血壓升高,應立即停用。

可是國內《新型冠狀病毒肺炎診療方案第七版》無論是清肺排毒湯,還是辨證分型的方劑,大多用了麻黃,那麼,有何藥物可以替代麻黃嗎?有醫師認為可以用香薷取代麻黃。

香薷被稱為夏日麻黃,是因為它同樣有麻黃發汗解表、利水消腫的作用,臨床一般用於陰暑證,也就是夏季感受寒濕,表實無汗;若兼暑熱,加銀花、連翹,即新加香薷飲。個人認為用香薷取代麻黃,發汗解表是可以的,可是香薷並無宣肺平喘的作用。因為用麻黃治療新冠肺炎,主要取其宣肺平喘的功效,而不是發汗解表、利水消腫。

麻黃鹼的現代藥理作用是緩解支氣管平滑肌痙攣,其α-效應尚可使支氣管黏膜血管收縮,減輕充血水腫,有利於改善小氣道阻塞。通常用於支氣管哮喘和鼻塞;但長期應用反致黏膜血管過度收縮,毛細血管壓增加,充血水腫反加重。

什麼藥物可以取代麻黃的這一作用呢?我多年來是用仲景《傷寒論》的芍藥甘草湯加鉤藤和桔梗,取代麻黃的宣肺平喘作用,治療哮喘,效果很好;如果惡寒無汗,可合桂枝、荊芥、防風、蘇葉等;寒濕重,加羌活、藿香、蒼朮。白芍合甘草,酸甘化陰。此方不但可以緩解腓腸肌等骨骼肌痙攣,也可緩解內臟平滑肌痙攣,臨床用於胃痙攣、腸痙攣、子宮平滑肌痙攣造成的痛經,效果很好。常用方劑如止痛的四逆散、柴胡疏肝散、痛瀉要方、當歸芍藥散等,都含有芍藥甘草湯。

仲景芍藥甘草湯原方並未註明所用芍藥是白芍還是赤芍,新冠肺炎的患者下呼吸道的炎症腫脹,造成血液循環極差,也就是中醫所謂的瘀血。為此,活血藥的使用很重要,以促進局部病灶的血液循環,排出瘀血和病理炎性產物,輸送包含血糖和氧氣的新鮮血液。所以芍藥甘草湯中可以赤芍、白芍同用,或加丹參也很好。

眾所周知鉤藤有降壓作用,其機理是擴張血管、降低外周阻力,部分與心肌收縮性能受抑也有關係。鉤藤鹼能抑制催產素所致大鼠離體子宮的收縮,且隨劑量的增大而增強,(見《中華本草》鉤藤條目)這些都說明鉤藤有鬆弛血管平滑肌和子宮平滑肌的作用。中醫認為鉤藤可以息風止痙,所以我把它與芍藥甘草湯合用,用於鬆弛支氣管平滑肌痙攣,哮喘和咳嗽變異性哮喘、氣道高反應,在臨床取得了一定的效果。

另外,在中藥學中,明確提到有宣肺作用的藥材,第一是麻黃,第二是桔梗。桔梗還有祛痰利咽的作用,對與新冠病毒感染者,可以止咽痛、排痰濁。

【細辛】

細辛全草含有馬兜鈴酸,有毒。中國國內現在捨棄全草,只用根,因為根只含有微量馬兜鈴酸。細辛在美國則屬於禁用中藥。為安全起見,清肺排毒湯中的細辛應該去除。細辛散寒止痛,清肺排毒湯中本有桂枝,溫經止痛,功效相似;中藥當中,具有溫肺化飲功效的有細辛和乾姜二味藥,清肺排毒湯中原有生薑,可以溫化寒痰,寒痰就是寒飲,所以細辛可省去,或用乾姜替代生薑。

【款冬花】

款冬花中含有具有肝臟毒性,動物實驗表明款冬花能致癌。但是清肺排毒湯中還有紫菀,紫菀與款冬花是對藥,功效相同,都能止咳化痰,只是紫菀偏於化痰,款冬花偏於止咳而已,故款冬花可略去。

【澤瀉】

澤瀉有腎毒性,七十年代動物實驗發現肝腎腫脹,張伯禮等發現澤瀉中澤瀉醇C1623-環氧澤瀉醇B和澤瀉醇O可能會引起腎毒性,應對其含量進行限量控制。在中藥中,茯苓、澤瀉、豬苓、薏苡仁都屬於甘淡滲濕藥,清肺排毒湯中已有茯苓、豬苓,所以可以加大茯苓藥量,去澤瀉,或以薏苡仁代替。

精簡之後的基礎處方為:

藿香9g、白芍12g、甘草9g、杏仁9g、生石膏1530g(先煎)、鉤藤12g、桂枝9g、白朮15g、茯苓30g、柴胡15g、黃芩9g、姜半夏9g、乾薑6g、紫菀9g、陳皮6g

【加減】

1.枳實與陳皮功效相仿,故保留陳皮,去枳實。

2.香薷與藿香都能解表散寒、芳香祛濕,故保留藿香,不加香薷。

3.若肺熱導致咽痛嚴重,喉中痰鳴,保留第七版原方中的射乾,再加桔梗。

4.若高熱不退,加知母,由麻杏石甘湯變化成白虎湯。

5.若低熱起伏不盡,加知母滋陰降火、潤燥生津,既清實熱,又清虛熱;再加青蒿,既透邪外出,又能退虛熱,還能芳化濕熱。

6.若便溏泄瀉,保留第七版原方中的山藥,再加薏苡仁。

7.若食慾不振,加白荳蔻或砂仁。

8.若中焦氣虛、濕阻氣滯,導致脘腹痞脹,保留第七版原方中的枳實,再加厚朴。

9.若噁心嘔吐,口咽乾燥,加紫蘇葉、蘆根,溫涼並用。

10.若高熱不退,腹痛便秘,加大黃、枳實厚朴,即小承氣湯。

11.若味覺嗅覺喪失,加石菖蒲、路路通。

12.若骨節酸痛,加羌活、獨活。

13.若疲憊不堪,加黨參,成四君子湯。

14.若痰濕阻絡導致胸悶氣短,呼吸不暢,保留第七版原方中的枳實,加瓜蔞、厚朴,成仲景治療胸痺的枳實瓜蔞桂枝湯。

15.若氣陰兩虛,乾咳少痰,保留第七版原方中的山藥,再加太子參或黃精。

16.若胸部疼痛,面舌紫暗,舌有瘀斑,舌下青筋顯露,加丹參、川芎。

本文寫作,受到李永明老師、蘇紅老師、王少白老師、趙軟金老師、楊觀虎老師、劉京老師、劉宏偉老師、樊鎣老師發言的啟迪,特此鳴謝!

校核/包克新

 

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