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朱建貴教授運用清利濕熱法治療腸癌術後嚴重泄瀉一例
方靜 北京市丰台區方莊社區衛生服務中心
指導老師：朱建貴
（2017年05月15日）（杏林論壇第155期）
腸癌是消化道常見腫瘤之一，目前治療首選手術切除。由於術前清潔腸道，術中切除部分腸道，兼之術後抗生素使用、放化療等諸多因素，均可導致胃腸道內環境改變，從而出現厭食、腹脹、腹痛、便秘、便溏或便溏便秘交替出現等胃腸功能紊亂的表現。腸癌術後泄瀉為其主要表現之一，不僅影響患者生活質量及心理，也影響術後康復，中醫辨證治療常有滿意療效。下面介紹導師朱建貴教授運用清利濕熱法治療腸癌術後嚴重泄瀉病案一例，以供同道參考。
韓某，男，80歲。
2016年11月23日初診：腸癌術後泄瀉一個月，大便日行30次左右，帶白色粘液，時有腹脹，裡急後重。納少，失眠，入睡困難。舌暗紅苔黃膩，脈弦緩。
辨證：濕熱下注。
治則：清利濕熱，理氣和血。
處方：葛根芩連湯合芍藥湯加減。
葛根30g
黃連9g 黃芩12g
甘草9g 馬齒莧20g 生薏米15g 木香15g
當歸12g 白芍15g
生龍齒30g先煎 炒棗仁20g 茯神15g 五味子12g 7劑，水煎內服，日一劑。
2016年11月30日二診：藥後大便次數減至20次，便中有白色粘液，下肢及足面浮腫，失眠，入睡難。舌紅苔黃膩變薄，脈弦滑。處方：葛根芩連湯、芍藥湯合白頭翁湯加減。上方馬齒莧加至30g、再加白頭翁30g、秦皮15g。
7劑，水煎內服，日一劑。
2016年12月7日三診：大便日行20次左右，便中帶白色粘液，有里急後重及便不盡感，腹部有下墜感。舌紅苔黃膩變薄，脈弦緩。處方：葛根芩連湯、芍藥湯合白頭翁湯加減。
葛根30g
黃連9g 黃芩12g
甘草9g 白頭翁50g 秦皮15g
地榆15g 白芍15g
山藥12g 馬齒莧50g 蒼朮15g
生薏米15g 木香15g
檳榔15g 7劑，水煎內服，日一劑。
2016年12月14日四診：藥後大便日行4~5次，能扶杖行走，納食可，睡眠差。舌暗紅苔薄黃膩，脈弦滑。上方加藿香15g後下、佩蘭15g後下、荷葉12g。
7劑，水煎內服，日一劑。
2016年12月21日五診：大便日行2次，能成形，大便中無粘液，納食可，睡眠差。舌暗紅苔薄黃，脈弦緩。
辨證：脾虛濕盛。
治則：健脾止瀉。
處方：參苓白朮散加減。
黨參15g
炒白朮20g 蒼朮15g
茯苓15g 炒扁豆12g 山藥15g
蓮子肉12g 桔梗12g
大棗10g 甘草9g
肉蓯蓉10g 砂仁6g後下 生薏米15g 白蔻仁6g後下
7劑，水煎內服，日一劑。
2016年12月28日：近日大便乾，日行2次，排便不暢，夜尿頻，睡眠改善，能睡5小時左右。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。
辨證：便秘（腸滯腑實，津虧便結）
治則：通腑瀉實，潤腸通便。
處方：潤腸通便方合小承氣湯加減。
生白朮20g 火麻仁20g 草決明15g 肉蓯蓉20g 威靈仙20g 紫苑20g
厚朴15g 炒枳實15g 酒軍3g後下 當歸20g 7劑，水煎內服，日一劑。
腸癌術後泄瀉，大多為術後胃腸功能紊亂所致，中醫可以參考“泄瀉”辨治。
論臟腑，主要與肝、脾（胃）、腎三臟相關，而又以脾（胃）為最。如《景岳全書•泄瀉》說：“泄瀉之本，無不由於脾胃。”胃為水穀之海，而脾主運化，若脾健胃和，則水穀腐熟化為氣血精微；若脾胃受傷，則水反為濕谷化為滯，清濁不分發為泄瀉。此論泄瀉與脾（胃）關係最為密切。其次肝與脾，譬如木與土，肝氣橫逆克犯脾土，肝脾不合發為痛瀉。再次腎與脾，若腎陽虧虛，則火不暖土，譬如釜底無薪，不能腐熟水穀，亦可發為泄瀉。
論邪氣，主要與濕、寒、熱相關，而又以濕為主。如《素問•陰陽應像大論》說：“濕盛則濡瀉”。 《景岳全書•泄瀉》說：“泄瀉之因，惟水火土三氣為最。夫水者寒氣也，火者熱氣也，土者濕氣也。”根據寒熱屬性不同，常分為濕熱、寒濕二種。
治療上，朱丹溪、張景岳俱主張“分利小水”，所謂“治瀉不利小水，非其治也。”按《實用中醫內科學》寒濕者常用平胃散、胃苓湯，濕熱者常用葛根芩連湯。薛立齋治療泄瀉未止、脾胃氣傷者，主張用五味異功散、補中益氣湯、六君子湯之類，皆為健脾法。明代李中梓《醫宗必讀》更提出了治瀉九法，可為參考，茲不贅述。治療腸癌術後泄瀉當以健脾利濕為大法，細則又因濕熱、寒濕而各異，兼及調和肝脾，補益脾腎。
此則腸癌術後泄瀉病發一月，下利無度，便中帶有粘液，伴腹脹，裡急後重，便不盡感，舌暗紅苔黃膩，是泄瀉而兼有痢證，朱老辨為濕熱下注、肝脾不調，前三診選方用葛根芩連湯、白頭翁湯合芍藥湯加減。葛根芩連湯、白頭翁湯均出《傷寒論》。前者治療“協熱下利”，以芩、連清熱燥濕，以葛根昇陽止瀉，以甘草調中。後者治療“熱利下重”，《醫宗金鑑•刪補名醫方論》評此方白頭翁、秦皮“寒能勝熱，苦能燥濕，辛以散火之鬱，澀以收下重之利”，再佐黃連清上焦之火，使黃柏瀉下焦之熱，是苦寒直折之法。芍藥湯出劉河間《素問病機氣宜保命集》，此方重在和氣調血、清熱化濕，朱老選白芍以調血柔肝，木香、檳榔以理氣除滯，合芩、連清熱燥濕。除此以外，加用地榆、馬齒莧以清腸道濕熱，山藥、生薏米健脾止瀉，蒼朮燥濕健脾，藿香、佩蘭芳香化濕，荷葉升清氣。諸藥合用，三診之後大便次數明顯減少。五診時大便次數明顯減少，便中已無粘液，舌苔薄黃，考慮患者畢竟年等耄耋，且經手術創傷，現邪實不明顯，而以正虛為主，故改用參苓白朮散健脾止瀉，再合三仁以利濕。
此案治療還有兩點值得重視。一是白頭翁、馬齒莧兩藥的用量均大，三診時均用到50g之多，體現了朱老膽大而心細的特點，所謂“有故無殞，亦無殞也”。二是初治治以清利濕熱、理氣活血，後治治以健脾止瀉，則充分體現了朱老提倡的“良工之治病，先治其實，後治其虛”的思想。
作者：方靜，女，1983~，主治醫師，博士研究生，畢業於北京中醫藥大學。 2008年開始從事中醫診療工作。研究方向：社區常見疾病，老年病。
校核 彭杰
