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馬超英診治疑難病驗案二則
西南交通大學醫學院教授 馬超英
(2017年11月14日) (杏林論壇第222期)
厥脫證驗案
厥脫證是指邪毒內陷、或內傷臟氣、或亡血失津、或久病陰陽衰竭所致的正氣耗脫、氣血逆亂、陰陽嚴重失衡的一類危重急症,與現代醫學中的休克頗為類似。筆者在從事流行性出血熱的臨床研究中,應用中藥為主治療本病休克100餘例,療效較好,現舉數例較典型或特殊者於下。
例1
徐某某,男,11歲,江西上高縣人。因惡寒發熱3天、四肢厥冷半天,於1988年11月5日急診入院。
其父代訴:患兒3天前無明顯誘因突然惡寒,繼之發熱,全身乏力,食慾不振。次日即在當地衛生院以感冒治療(具體用藥不詳),體溫持續不降,最高時達40℃,並出現噁心嘔吐、頭痛目赤、腰痛等症。今日早晨始體溫下降,汗出,但症情不減,反而加重,出現面色蒼白,四肢厥冷而急送縣人民醫院,門診以流行性出血熱休剋期重度收住院。入院時體溫38.0℃,脈搏120次/分,血壓6.6/5.2kPa,神誌尚清,煩躁不安,面色蒼白,四肢厥冷,少氣乏力,兩腋下可見抓痕樣出血點,煩渴引飲,時有乾嘔,唇齒乾燥,尿少而黃,大便2日未解,舌質紅、苔少而乾,脈細數。
證屬邪氣內陷,氣陰欲脫。急予參麥注射液(生脈散針劑)100毫升,直接緩慢推注,同時大量靜脈補充平衡鹽液;30分鐘後,血壓升至9.3/6.6kPa,再以參麥針50毫升靜脈推注,2小時後血壓回升至13.3/7.9kpa,四肢開始回溫,面色轉為潮紅,尿量增多,心率減慢,脈搏有力,舌質仍紅。此為氣陰回復之象,繼以生脈散合銀翹散加減:黨參、麥冬、銀花、連翹、竹葉各10克,生地、雲苓、澤瀉、丹參各15克。
2劑而症大減,尿量增,順利越過少尿期而進入多尿期,病入坦途。出院前經病原學檢查證實為出血熱。
例2
晏某某,男,20歲,農民。 1988年12月3日診。
患者惡寒發熱、頭痛、腰痛5天,當地按流行性出血熱治療,經補液後,發熱漸退,但惡寒加重,頭痛,腰痛,於3日上午出現面色蒼白,血壓下降(6.6/4.0 kPa),遂轉縣人民醫院傳染內科治療。入院時查體:體溫正常,呼吸24次/分,心率118次/分,血壓測不出,神誌尚清,但淡漠無欲,面色蒼白,四肢厥冷過腕踝,軟齶及腋下滿佈出血點,兩腎區叩擊痛(+++)。患者寒戰不止,口唇青紫,微汗出,舌質紫暗,脈捫不及。
西醫診斷:流行性出血熱休剋期(危重型)。
中醫辨證:疫邪內陷,陽氣欲脫,寒凝血瘀。
因屬中醫治療組,遂以中醫治療為主:在液體療法的基礎上,加用中藥參附註射液20亳升,靜脈推注,每15分鐘1次,連用4次;同時用山茛菪鹼20毫克,稀釋後靜脈注射,連用2次,每30分鐘1次。並急予參附湯加味:
紅參10克,製附片10克,乾薑10克,麥冬10克,五味子10克,丹參15克。急煎服。
2小時後,血壓開始回升至6.3/5.3kPa,面色略轉紅;4小時後,血壓為9.3/7.0kPa,四肢開始回溫,面色轉紅,脈細數,體溫37.5℃,尿量增加,精神好轉,汗出停止;6小時後,血壓已達13.3/8.0kPa,脈細數較有力,不惡寒。繼用參麥注射液100毫升加入平衡鹽中靜脈滴注,同時處以柴胡桂枝湯2劑,煎服,每日1劑。次日諸症大減,血壓穩定,尿量達2000毫升/日,越過少尿期而進入多尿期,後以參苓白朮散4劑而善後,住院10餘日痊癒出院。
例3
歐陽某某,男,22歲,農民。 1987年l0月20日診。
患者惡寒發熱,伴頭痛、腰痛、煩渴4天,當地以“上感”治療罔效。因上午出現神誌模糊,腹痛拒按,血壓下降,疑為流行性出血熱(後經病原學檢查證實)而急診入上高縣人民醫院住院治療。入院查:血壓4.0/0kPa,體溫39.5℃。神誌模糊,煩躁不安,面色紫紅,腋下及軟齶可見成片斑疹,四肢厥冷,無汗,頭痛、腰痛拒按,腹平按之疼痛劇烈,有反跳痛,口渴欲涼飲,口唇乾裂,舌質紅絳、苔焦黑,脈細數。尿常規檢查:尿蛋白(+++),有管型。血WBC21.2×109升,有異淋。大便4日未解,小便黃赤而量甚少。
西醫診斷:流行性出血熱休剋期(危重型)。
中醫診斷:腎性疫斑熱。辨證屬溫疫邪毒內陷營血,氣陰欲脫,即內閉外脫證。
因屬中醫治療組,以中醫治療為主。先用參麥注射液100毫升靜脈推注,同時快速滴注平衡鹽液。另以安宮牛黃丸1粒,溫開水化開灌服;並處以加味桃仁承氣湯:
桃仁10克,紅花6克,赤芍15克,生地30克,丹皮15克,白茅根30克,生大黃10克(後下),玄參25克,丹參20克。水煎頻服,每日1~2劑。
經上述治療後6小時,患者體溫降至39℃,血壓已回升至9.3/6.6kPa,神誌稍安靜,小便1次,約150毫升,餘症同前。繼續上法治療,用參麥注射液200毫升加入平衡鹽中靜脈點滴,並用清開靈60毫升加入10%葡萄糖液500毫升中靜脈點滴,方藥仍同前繼服。 12小時後,患者解大便2次,量多如淤泥,腹痛拒按大減,神誌逐漸轉清,四肢厥冷已除,血壓已達正常範圍,尿量明顯增多,體溫下降至38.8℃,仍口渴唇焦,舌燥苔黑,脈數。正氣回复,邪氣漸退。繼用上方治療1天,體溫下降至37.5℃,血壓穩定,尿量略少(1050毫升/日),出現鼻衄1次,腹仍疼痛拒按,口乾唇裂,苔黑齒燥。守桃仁承氣湯加味,再服2劑,並用參麥注射液合丹參注射液靜滴,尿量逐漸增多,大便通暢,腹痛減輕,舌質略紅,苔黑已開始退去1/3,口幹唇裂減輕,腋下及軟齶出血點基本消退,脈細數,午後及夜間仍低熱。改用加減復脈湯,連服3劑後,患者精神明顯好轉,知飢欲食,尿量增多,已進入多尿期,黑苔已全部退盡,舌上長出薄白潤苔。尿蛋白(±),血BUN、Cr已接近正常(BUN最高達42mmol/L,Cr達771µmol/L)。守上方加減繼服5劑,諸症消失,化驗復常,痊癒出院。
編者按 厥脫證為臨床危急重症之一,也是目前中西醫急需攻克的難關之一。近年來,由於中醫和中西醫結合對本證的深入研究,其病死率有所下降。然而,臨床以中醫為主治療本證的報導並不多見。作者從事此證的研究多年,在治療感染性休克方面摸索了一套行之有效的治法,即固脫、開閉或開閉固脫並舉,多種治法聯用。如例1乃典型的氣陰欲脫證,例2為典型的陽氣欲脫證,例3為內閉外脫證,經分別採用益氣救陰、溫陽固脫和開閉固脫並施,特別是及時應用中藥新製劑,為搶救此類危重病人贏得了時間,故能挽救患者於垂危之中。
肝癌驗案
胡某某,男,32歲,家住台灣台北市。 1989年3月5日初診。
其父代訴:患者數年前曾患過乙型肝炎,經治癒後身體一向尚好。近幾個月來,自覺易疲勞,肝區時有隱痛,食慾不振,體重下降,不能正常工作和學習(在讀博士生)。於1989年1月經肝臟CT掃描,發現一4.0厘米×3.8厘米陰影,確診為原發性肝癌。遂於1月25日行手術切除腫塊。
現症:患者已出院在家療養,精神萎靡,面色萎黃,食慾不振,周身乏力,易疲勞,消瘦。要求服中藥治療。餘竊思肝癌多為熱毒內侵,鬱於肝經,導致氣滯血瘀,正氣大虛之證,治當清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪。
處方:
西牛黃8克,藏紅花60克,田三七240克,冬蟲夏草120克。
諸藥皆研為極細末,和勻,分成50包,每日1包,溫開水送服。忌煙、酒、辛辣、雄雞、魚等炭物。
10月20日二診:患者函告,服上藥後,自覺諸症改善,精神好轉,食慾增加,乏力、易疲勞感明顯減輕,並恢復學業(曾休學)。每月定期復查CT、血液,逐次好轉。台灣主治醫生對其病症改善如此之快,頗為驚訝,詢之方知服用了大陸開的“秘方”,並斷言其療效可能是加用了此“秘方”之故(手術後曾行化療、放療等),建議繼續服用中藥1個療程。餘處予上方繼服60包,另用西洋參200克,每日4克燉服(中藥均從大陸託人帶去)。
1990年10月8日三診:其父來大陸探親,告之服上藥後,諸症基本消失,食慾、體重均增,無明顯疲勞乏力感。定期復查CT與血液,一切正常。並去美國參加學術會議1次。隨訪5年餘,身體正常,CT及其他理化檢查均未發現異常。 1991年曾來大陸探親,餘視其紅光滿面,精神煥發,體力充沛,全無曾患“大疾”之態矣!
按 肝癌之發生,與熱毒、瘀血和正虛有密切關係。治如此“大疾”,非一般清熱解毒、活血化瘀、補虛扶正之品所能勝任,必氣厚力雄之品不可。餘根據陳茂梧老中醫治癌症的經驗,用西牛黃(天然牛黃)清肝解毒,藏紅花(必得西藏產者)、田三七(質優而大者)活血化瘀;冬蟲夏草補虛扶羸;西洋參(進口者)益氣生津,諸藥相配,祛邪而不傷正,扶正而不留邪,藥少功專。其藥理如何,值得深究。
原載:《奇病奇治》上海:上海中醫藥大學出版社,1995.11
校核 徐利亞