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本論文為交流平台文章

 

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)

20200225日)(杏林論壇第423期)

    《國家衛健委新冠病毒感染的肺炎診療方案(第六版試行)》發布了! 《杏林論壇》特此轉發,同時轉發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)解讀,供大家學習!

 

關於印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)的通知

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局:

為進一步做好新型冠狀病毒肺炎病例診斷和醫療救治工作,我們組織專家在對前期醫療救治工作進行分析、研判、總結的基礎上,對診療方案進行修訂,形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》。現印發給你們,請參照執行。各有關醫療機構要在醫療救治工作中積極發揮中醫藥作用,加強中西醫結合,建立中西醫聯合會診制度,促進醫療救治取得良好效果。  

附件:新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)

國家衛生健康委辦公廳   國家中醫藥管理局辦公室

2020218

xinguanzhuangbingdu.png

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)解讀

2020219日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》(以下簡稱第六版),現進行解讀如下。

一、傳播途徑

傳播途徑將經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑改為經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸前增加密切二字。增加在相對封閉的環境中長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下中存在經氣溶膠傳播的可能。

二、臨床表現

重症患者嚴重者除了快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙外,還可出現多器官功能衰竭。

實驗室檢查,強調為提高核酸檢測陽性率,建議盡可能留取痰液,實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物,標本採集後儘快送檢。

三、診斷標準

第六版診斷標準取消湖北省和湖北省以外其他省份的區別。統一分為疑似病例和確診病例兩類。

疑似病例判定分兩種情形。一是有流行病學史中的任何一條,且符合臨床表現中任意2條(發熱和/或呼吸道症狀;具有上述肺炎影像學特徵;發病早期白細胞總數正常或降低,淋巴細胞計數減少)。二是無明確流行病學史的,且符合臨床表現中的3條(發熱和/或呼吸道症狀;具有上述肺炎影像學特徵;發病早期白細胞總數正常或降低,淋巴細胞計數減少)。

確診病例需有病原學證據陽性結果(實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;或病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源)。

四、臨床分型

仍分為輕型、普通型、重型和危重型,對動脈血氧分壓(PaO2/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg1mmHg=0.133kPa)增加高海拔(海拔超過1000米)地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2 [大氣壓(mmHg)/760]

將肺部影像學顯示24-48小時內病灶明顯進展>50%者按重型管理。

五、鑑別診斷

按照新型冠狀病毒感染輕症和新型冠狀病毒肺炎提出相關疾病的鑑別診斷。

如新型冠狀病毒感染輕型表現需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑑別;新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑑別。

強調對疑似病例要盡可能採取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法,對常見呼吸道病原體進行檢測。

六、病例的發現與報告

刪除關於湖北省對臨床診斷病例的處置要求。

刪除疑似病例排除標準,疑似病例的解除隔離標準和解除隔離標準相一致。

七、治療

1.根據病情確定治療場所。刪除疑似及確診病例,改為應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室。

2.抗病毒治療:刪除目前沒有確認有效的抗新型冠狀病毒治療方法。在試用藥物中,增加磷酸氯喹(成人500mg,每日2次)和阿比多爾(成人200mg,每日3次)兩個藥物。利巴韋林建議與乾擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用。試用藥物的療程均不超過10天。建議在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物,出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。

3.重型、危重型病例的治療。增加康復者血漿治療,建議適用於病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案(試行第一版)》。

4.其他治療措施:將對有高炎症反應的危重患者,有條件可以考慮使用體外血液淨化技術。修改為有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液淨化技術。

5.關於中醫治療。通過對病人觀察治療的深入,在總結分析全國各地中醫診療方案、梳理篩選各地中醫治療經驗和有效方藥基礎上,結合已印發的《關於推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用清肺排毒湯的通知》、《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》和《新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型病例管理規範》等,對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版修正版)》進行了調整和補充。 延續上一版對疾病全過程的分期,將中醫治療分為醫學觀察期和臨床治療期(確診病例),將臨床治療期分為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期。醫學觀察期推薦使用中成藥。臨床治療期推薦了通用方劑清肺排毒湯,並分別對輕型、普通型、重型、危重型和恢復期從臨床表現、推薦處方及劑量、服用方法三個方面予以說明。同時,在方案中增加了適用於重型、危重型的中成藥(包括中藥注射劑)的具體用法。各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照推薦的方案進行辨證論治。

八、解除隔離和出院後注意事項

解除隔離標準需滿足以下4個條件:

1.體溫恢復正常3天以上;

2.呼吸道症狀明顯好轉;

3.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉;

4.連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性(採樣時間至少間隔1天)。

增加出院後注意事項:

1.定點醫院要做好與患者居住地基層醫療機構間的聯繫,共享病歷資料,及時將出院患者信息推送至患者轄區或居住地居委會和基層醫療衛生機構。

2.患者出院後,因恢復期機體免疫功能低下,有感染其它病原體風險,建議應繼續進行14天自我健康狀況監測,佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。

3.建議在出院後第2週、第4周到醫院隨訪、複診。

圖集

國家衛健委公佈的第六版診療方案更新了哪些內容?

氣溶膠傳播:特定環境下可能存在

第六版診療方案明確,經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新冠病毒主要的傳播途徑;在相對封閉的環境中,長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下,存在經氣溶膠傳播的可能。

氣溶膠是指懸浮在氣體中所有固體和液體的顆粒。氣溶膠傳播是指飛沫混合在空氣中形成氣溶膠,飄浮至遠處,造成遠距離傳播。

此前,中國疾控中心流行病學首席專家吳尊友曾表示,在理論上氣溶膠傳播是有可能的,但是即使有,對傳播流行的作用也非常有限,不是主要傳播方式。

多位專家表示,可能存在的氣溶膠傳播限定條件包括封閉環境長時間高濃度,這意味著,氣溶膠傳播在公眾日常生活中出現的概率不高。

在新冠肺炎患者集中的密閉空間,比如醫院重症患者的病房,在給患者進行插管、上呼吸機等治療的情況下,空氣中可能會形成新冠病毒的氣溶膠。北京協和醫院第二批支援武漢抗疫國家醫療隊隊長、感染內科主任李太生說。

李太生說,這提醒醫護人員和研究人員,當他們在一些特殊環境下工作,例如進行氣管插管等臨床治療、實驗室檢測、樣本操作等,應注意採取空氣隔離的防護措施,如佩戴醫用防護口罩、護目鏡。但普通公眾對此不必過於擔心,在家常開窗通風就可以。

臨床藥物:增加磷酸氯喹和阿比多爾兩個試用藥

第六版診療方案刪除了第五版方案中目前沒有確認有效的抗病毒治療方法的字樣,在試用藥物中增加了磷酸氯喹、阿比多爾。

專家表示,這表明根據科研和臨床應用的進展,上述兩款藥物對治療有幫助,讓醫生有了更多對付新冠肺炎的武器,並且這兩款藥都屬於老藥新用。

科技部生物中心副主任孫燕榮介紹,磷酸氯喹已經臨床應用了70多年,既往研究表明,它有廣譜抗病毒作用和免疫調節作用。此外十餘家醫院聯合開展了關於磷酸氯喹對於新冠肺炎治療的安全性和有效性評價。專家組認為,該藥用於廣泛人群治療的安全性是可控的。基於前期臨床機構所開展的研究結果,可以明確磷酸氯喹治療新冠肺炎具有一定療效。

阿比多爾是治療流感的藥物,主要適應症是A類、B類流感病毒引起的流行性感冒,同時對其他一些呼吸道病毒感染可能也有抗病毒活性。

至此,新冠肺炎的試用藥物共有4種,除了此次增加的磷酸氯喹、阿比多爾,還有此前方案中的洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林。

但有效並不等於有特效,北京協和醫院感染內科副主任曹瑋提示,目前治療新冠肺炎依然沒有特效藥,就是沒有定向殺死病毒的藥,但或許能抵抗病毒的進一步感染。

針對方案中新增加的磷酸氯喹,中國工程院院士鐘南山表示,磷酸氯喹談不上特效藥,但值得探討;就目前來看,對治療是有幫助的。現在突然面臨著全世界都沒有見過的新東西,往往實踐是先於科研的,就是摸著石頭過河。

曹瑋說,目前抗病毒治療的藥物仍缺乏足夠的循證醫學證據,需要在臨床應用中進一步評價試用藥物療效,同時評估毒副作用。

第六版診療方案對試用藥的態度也相當審慎:建議在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物,出現不可耐受的毒副作用時應停止試用相關藥物。

重症患者救治:血漿治療方法進一步細化

在抗擊新冠肺炎過程中,重症、危重症的救治是重中之重,也是降低病死率的關鍵。第六版診療方案中對康復者血漿治療的適用症和用法、用量進一步細化,並建議適用於病情進展較快、重型和危重型患者。

康復病人的血液中很可能存在抗體,可以在他們知情同意的情況下採集一些,用於危重症患者的搶救。李太生介紹,從臨床病理髮生過程看,大部分新冠肺炎患者經過治療康復後,身體內會產生針對新冠病毒的特異性抗體,可殺滅和清除病毒。康復者恢復期血漿治療,就是利用康復者血漿中一定滴度的病毒特異性抗體,降低患者體內病毒含量,從而達到治療預期。

目前,全國治癒出院的患者已逾萬人,為血漿治療提供了有利條件。已有武漢、上海、重慶、廣東、山西等多地新冠肺炎康復者捐獻血漿。

此外,國家衛健委辦公廳等於214日印發的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》,首次推薦使用人免疫球蛋白(IVIG)。

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