Clinical Trial臨床研究〕

The Studies of Blood Stasis in Plastic Anemia

再生障礙性貧血的血瘀症研究

By Youan Deng, et al

中國•重慶市第二人民醫院  鄧有安  楊才明  謝杷  高丹  陳崇遠


Youan Deng, et al.:     Abstract:    This study indicates that the aplastic anemia falls into the category of the blood stasis based on type-differentiations within TCM. According to TCM theory, new blood will not be produced if blood stasis exists.  The principle treatment for aplastic anemia is to promote blood circulation in order to remove blood stasis, nourish the Yin of the kidney, invigorate the Qi of spleen, cool the blood, and stop bleeding based on different symptoms. Ninety-seven cases of aplastic anemia were defined following the national diagnosis standard revised in 1987, at the national meeting of aplastic anemia. All cases had post bleeding purpura and a variety of nail fold microcirculation damage. Thirty-nine cases had severe abnormal nail fold microcirculation. For treatment of these cases, herbal formulas that promote blood circulation and remove blood stasis were applied in combination with muscle injections of testosterone propionate. Prednisone or blood transfusions were applied only in cases of severe bleeding.  The durations of treatment ranged from 30 to 1036 days and the average duration was 213 days.  Twenty-two cases were cured, fifteen cases significantly improved, forty-one cases were alleviated, and nineteen cases failed to respond to treatment. Total effectiveness rate was 84.41%.

 

    再生障礙性貧血(再障)國內多主張中西醫結合治療,但其發病機理複雜,中醫辨證分型不一,治療方案多樣,療程長,療效差,復發傾向大。故有必要辨明本病的病機和主證,抓住其主要矛盾辨證施治,方能進一步提高治癒率。我們的研究認為本症應以血瘀為主。現將本院的研究資料報導如下。

對象和方法

    一、臨床資料

    本文收集了1977年以來的97例住院治療的再障資料,均符合1987年全國再障會議修訂的診斷標準。97例中男48例、女49例;年齡為7~64歲,中位數年齡為30歲。

   病因:扑炎痛所致者1例,氯霉素11例, 瘧疾所致1例,苯2例。入院前病程為15天∼20年。 過去治療情況:本組有35例患者曾用丙酸睪丸素、硝酸士的寧加補益脾腎中藥治療2~20年無效(頑固性再障);62例為初治病人。發熱:97例中26例發熱,體溫為37.5~40°C。貧血: 極重度貧血者16例,重度貧血55例,中度貧血23例, 輕度貧血3 例。出血:全部病例均有不同程度的出血表現。16例患者心臟擴大,心尖區可聞及收縮期雜音Ⅲ級。血紅蛋白、網織紅細胞絕對值、白細胞總數、中性粒細胞絕對值及血小板計數列於表I。骨隨檢查: 本組97例經多部位骨穿涂片鏡檢均為增生低下或重度增生低下伴巨核細胞數缺如或減少。參照有關標準,97例中重型再障44例(45.36%)。 中醫證型:按再障中醫分型標準,97例中陰虛型41例(42.27%),陽虛型25例(25.77%),陰陽兩虛型22例(22.68%),氣血兩虛型9例(9.28%)。

    二、治療方法

    1.活血化瘀方:當歸、川芎各10~15克,雞血藤15~30克,赤芍15~25克,黨參、黃蓍各15~30克。從確診之日起,每日一劑煎服,女性月經期一般不停藥。

    2.西藥治療:除一例患者單用上方中藥外,餘96例均配合丙酸睪丸素50~100mg,肌注,隔日一次,連用6~12月。 出血明顯者用強的松20~30mg,口服,隔日一次,一月左右逐漸減量停藥。輸血:輸血指徵為重度貧血影響呼吸循環功能者、其它治療無效的嚴重出血、嚴重感染者。

   

    一、治療結果

    按有關標準,將療效標準分四級。基本治癒:貧血和出血症狀消失,血紅蛋白男120g/L,100g/L, 白細胞4×109L,血小板達80×109L,隨訪一年以上沒復發者。緩解:貧血和出血症狀消失,血紅蛋白男120g/L,女100g/L,白細胞3.5×109/L,血小板也有一定程度增長,隨訪3個月病情穩定或繼續進步者。 明顯進步:貧血和出血症狀明顯好轉,不輸血,血紅蛋白較治療前一個月內值增長30g/L以上,並能夠持續三個月以上。 無效:經充分治療後症狀、血像未達明顯進步者。

    本文97例患者治療時間為30~1036天,平均為213天。有效患者開始顯效時間(指血紅蛋白比治前增加30g/L 以上)為6~395天,平均為104天。97例中基本治癒22例,緩解15例,明顯進步41例,無效者19例, 總有效率為80.41 7897)。本組重型再障44例中,基本治癒6例,緩解7例,明顯進步23例,無效者8例, 總有效率為81.82%。頑固性再障35例,此次住院治療獲基本治癒3例,緩解7例,明顯進步18例,其中2 例重型再障均獲明顯進步。無效者7例。總有效率為80.0%(28/35)。

    證型與療效的關係: 陰虛型44例中基本治癒6例,緩解6例,明顯進步18例,無效11例,  總有效率為73.17%(3041);陽虛型25例中基本治癒7例,緩解5例,明顯進步9例,無效4例,總有效率84.0%。陰虛型和陽虛型的總有效率無顯著性差異(P>0.05, X2=1.488)。

    症狀體徵及週圍血檢查的變化:治療後26例發熱者體溫恢復正常,全部患者出血停止,除19例無效者外,貧血症狀均恢復正常或明顯改善。治療前16例心臟擴大並伴有心尖區收縮期Ⅲ級雜音者治療後均恢復正常。97例中78例治療後骨髓有核細胞增生活躍,巨核細胞數亦達正常。治療後週圍血血紅蛋白、網織紅細胞絕對值、白細胞總數、中性粒細胞絕對值及血小板計數均明顯昇高,現將其治療變化對比列於表Ⅰ。


 

 表Ⅰ  97例再障治療前後週圍血檢查對比

     

治療前(`x)

治療後(`x)

均差值(`x±SE)

p

*血紅蛋白(g/L)

48.96

83.13

34.16±4.67

<0.001

**网織紅細胞絕對值(109/L)

0.01

0.05

0.04±0.004

<0.001

***白細胞數(×109/L)

2.20

3.94

1.73±0.28

<0.001

©中性粒細胞絕對值(×109/L)

1.03

2.17

1.14±0.25

<0.001

©©血小板計數(×109/L)

26.16

57.51

31.35±5.26

<0.001

注:*t=7.769  **t=5.149 ***t=6.483 ©t=4.793 ©©t=6.6


    二、實驗室檢查資料的變化與分析

    甲襞微循環檢查:參照有關資料[3],本文39例再障作了甲襞微循環檢查。 39例中重型25例;陽虛型9例,陰虛型23例,陰陽兩虛型5例,氣血兩虛型2例。結果39例再障治療前甲襞微循環管袢形態、血液流態、袢週狀態均有程度不同的異常。現將其積分值與50例正常人對比列於表Ⅱ.


 

表Ⅱ  再障患者與正常人甲襞微循環積分值對比(`x±)

 

 

血液流態

袢週狀態

總積分值

正常人(n=50)

0.35±0.21

0.25±0.14

0.15±0.10

0.76±0.38

患者(n=39

2.13±1.36

1.34±1.18

2.74±1.95

6.18±3.56

p

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

 


    治後查甲襞微循環對照的22例,19例有效,管袢形態、血液流態、袢週狀態比治前顯著改善並趨於正常,表Ⅲ.


 

表Ⅲ 19例有效再障治療前後甲襞微循環積分值對比

 

治前(`x)        

治後(`x)     

下降值(`x)

P

管袢形態

2.40

1.57

0.84±0.26

<0.01

血液流態

1.37

0.76

0.61±0.22

<0.05

袢週狀態

2.84

1.43

1.41±0.26

<0.05

總積分值

6.54

3.87

2.67±0.48

<0.001


    甲襞微循環總積分值與血紅蛋白、血小板計數的相關分析:本組患者治療前後共作了43次甲襞微循環檢查,將其總積分值與相隔1週以內的血紅蛋白作相關分析, 結果呈負相關,r=0.611P<0.01 43例次甲襞微循環總積分值與相隔1週以內血小板計數的相關分析, 結果呈負相關,r–0.481,p<0.01

    綜上所述,本文各型再障患者治療前均有不同程度的甲襞微循環損傷,損傷越重(積分值越高),血紅蛋白和血小板計數越低,即貧血和出血傾向越重。治療後,隨甲襞微循環的修復,血紅蛋白和血小板計數也昇高,貧血及出血症狀也好轉。

    甲襞微循環與免疫指標的關係:治療前39例查甲襞微循環的33例患者中,同時檢測了IgGIgAIgMIgG降低者11例,22例正常;IgA增高2例,降低6例,正常25例;IgM增高1例,降低2例,正常30例。 39例中30例治療前同時檢測了補體C3,增高13例,降低2例,正常15例。 治療前查淋巴細胞轉化率者25例,增高1例,降低9例,正常15例;治療前查循環免疫復合物者29例,增高17例,正常12例。表明不論患者免疫狀態如何,均有甲襞微循環異常。

    甲襞微循環與現代醫學發病機理檢測關係:參照有關方法[4],治療前甲襞微循環異常的39例中,13例患者同時檢測了現代醫學的發病機理,造血干細胞損傷者9例, 細胞免疫損傷者3例,造血微環境缺陷者1例。可見各種發病機理所致者,均有甲襞微循環異常。

   

    一、對再障發病機理和中醫辨證的探索:現代醫學認為再障是由化學、物理、生物因素或不明原因所致骨髓多能干細胞、造血微環境損傷或免疫損傷,以致紅骨髓被脂肪代替,全身紅骨髓總容量減少,血中全血細胞減少。一般認為本病屬於祖國醫學中的虛勞血證血枯等範疇,其發生、發展、轉歸與心、肝、脾、腎四臟有關。尤以脾、腎兩臟的虧損為主要癥結所在。祖國醫學認為腎主骨、生髓,故骨髓的造血機能旺盛與否,和腎的盛衰有關。因再障是內傷虛損病,辨證分型以氣血、陰陽、臟腑為基礎。故有人將再障分為心脾兩虛型和心肝兩虛型[5];有人分為肝腎陰虛型和脾腎陽虛型[1];另有人將急性再障分為急癆溫熱型,慢性再障分為陰虛型、陽虛型和陰陽兩虛型[1];還有資料將其分為心脾兩虛(氣血兩虛)型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、陰陽兩虛型等四型[6]。從而多數學者採用補腎中藥為主治療,雖然收到一定療效,但仍有不少再障患者屬頑固性病例。本文有35例曾長期用此法治療無效。祖國醫學認為瘀血不祛,新血不生,指明了血瘀的重要性。有人指出:血瘀症的現代病理概念包括微循環障礙、局部缺血、組織增生及變性,出血後瘀血;免疫損傷可致瘀[7]。我們根據再障的病理、病機和臨床表現如紅骨髓脂肪化、造血微循環(特別是骨髓微血管系統)損傷,造血干細胞損傷,出血後紫斑等,認為再障患者的此類表現屬於血瘀範疇。本文97例患者均有出血後紫斑,其中39例患者的甲襞微循環均有明顯異常,提示本文全部再障患者均符合血瘀症的診斷標準。本文39例甲襞微循環異常者,既有急性(或重性)再障,也有慢性再障,也包括了中醫的各種證型。甲襞微循環異常中,部分患者測定了免疫學指標及現代醫學的發病機理。綜上所述,不論是何種類型再障,不論其免疫狀態和現代醫學的發病機理如何,造血組織的病理改變,出血後紫斑和甲襞微循環損傷的血瘀證依據則是一個普通規律。甲襞微循環總積分值與血紅蛋白、血小板計數呈負相關,甲襞微循環損傷越重,血紅蛋白和血小板計數越低;前者的損傷得以修復,後兩者均明顯昇高,貧血和出血減輕或消失。表明血瘀是再障發病的主要矛盾。因而我們認為:各種致病因素首先導致機體臟腑、筋骨的經脈瘀阻,形成血瘀證的病理基礎,特別是骨髓造血組織瘀阻(包括微血管系統損傷),少血滋養,造血活動受到障礙,而出現細胞減少的虛證表現。另一方面,臟腑、筋骨的經脈瘀阻,導致氣血運行不暢,不能維持其正常功能活動,而出現五臟六腑的虛損表現,尤以脾腎為重;又因臟腑之氣虛加重血瘀,形成惡性循環,致病情逐趨加劇。故認為再障的發病是因而致,治則應以活血化瘀法為主。

    二、對再障治療的探討:本文1 例再障單用活血化瘀方獲明顯進步;35例頑固性再障及44例重型再障此次住院治療的總有效率均達80%;祖國醫學有陽虛易治、陰虛難調之說,文中陰虛型和陽虛型的總有效率之間無統計學差異,均表明活血化瘀中藥治療本證的療效肯定,並能提高陰虛型再障的療效。

    活血化瘀中藥的作用機理未明,但本文甲襞微循環檢查的資料提示此類中藥通過改善骨髓造血微循環,包括其微血管系統的修復,從而發揮治療作用,這與文獻報導一致;實驗證明:由當歸、川芎等組成的補血藥,或當歸多糖能促進造血細胞增殖;研究還證明:活血化瘀中藥有免疫調節作用。總之,此類中藥作用環節較多,是治療各型再障的重要藥物。

    再障併發症多,治療難度大,我們認為在活血化瘀中藥的基礎上,隨症加用滋陰藥、補腎陽藥、健脾益氣藥、涼血止血之品等中西醫結合治療是治療再障的有效措施。

參考資料

    1.蔡玉庚編:血液病診療標準,第一版,四川科學技術出版社,1990。P691011

    2.田牛等編:實用臨床微循環學,第一版,軍事科學出版社,P321989

    3.卜鳳榮等:抗T淋巴細胞單克隆抗體 211-1)在再生障礙性貧血發病機理研究中的應用。中華血液學雜誌198564):207

    4.譚日強,再生障礙性貧血29例療效觀察。中醫雜誌1982239):28

    5.鄧家棟主編:臨床血液學,上海科學技術出版社,1989。P302

    6.陳可翼主編:血瘀證與活血化瘀研究,上海科學技術出版社,1991。P268338374

    7.第二屆全國活血化瘀研究學術會議修訂:血瘀證診斷標準。中國中西醫結合雜誌198773):129

    8.謝仁敷等,活血化瘀藥對骨髓造血的影響。中國中西醫結合雜誌1988 810):616

    9.謝仁敷等,中藥對體內擴散盒小鼠造血乾細胞作用觀察。中醫雜誌1981225):76

    10.馬蘭芳等,當歸多糖對造血細胞生成影響的實驗研究。中華血液學雜誌198839): 184

    11.鄧有安等,活血化瘀中藥治療血小板減少性紫癜的觀察。中醫雜誌1987289):25



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